Wiederbelebungsausrüstung

„Reanimationsgeräte werden relativ selten verwendet, und es spricht vieles dafür, Artikel auszuwählen, die sowohl einfach zu verwenden als auch zu warten sind Niveau, das der erwarteten Rolle des Einzelnen entspricht.

Jede Praxis sollte eine benannte Person haben, die dafür verantwortlich ist, den Bereitschaftszustand aller Reanimationsmedikamente und -geräte, einschließlich des AED, regelmäßig zu überprüfen, idealerweise einmal pro Woche. Wie Medikamente haben Einwegartikel wie Klebeelektroden eine begrenzte Haltbarkeit und müssen von Zeit zu Zeit ersetzt werden, wenn sie nicht verwendet werden.

Defibrillatoren:

Moderne „Ersthelfer“-AEDs sind leicht, tragbar, kompakt, relativ kostengünstig und einfach zu bedienen. Die meisten derzeit erhältlichen Maschinen führen Selbsttests durch und geben an, ob eine Wartung oder ein Austausch von Batterien erforderlich ist. Der Erfolg einer Defibrillation ist entscheidend zeitabhängig, wobei die Chancen einer erfolgreichen Wiederbelebung um etwa 10 % sinken, jede Minute, in der ein Defibrillationsversuch verzögert wird. Defibrillationsversuche werden normalerweise früher durchgeführt, wenn Praxen über einen eigenen Defibrillator verfügen, anstatt sich auf die Bereitstellung eines Rettungsdienstes zu verlassen.

Jede Gesundheitspraxis sollte mit einem automatisierten externen Defibrillator (AED) ausgestattet sein, und es sollten geeignete Vorkehrungen getroffen werden, um sicherzustellen, dass er in der Praxis jederzeit verfügbar ist, wenn er benötigt wird. Ebenso sollte es immer jemanden geben, der in der Lage ist, den AED zu benutzen, wann immer sich Patienten im Gebäude aufhalten. Ein AED sollte auch für diejenigen verfügbar sein, die außerhalb der normalen Praxiszeiten medizinische Versorgung leisten, unabhängig davon, ob sie als Einzelpersonen, in Primärversorgungszentren oder kommunalen Krankenhäusern, als Teil eines Vertretungsdienstes, einer Genossenschaft oder eines anderen ähnlichen Dienstes außerhalb der Geschäftszeiten arbeiten. Andere grundlegende Reanimationsgeräte für die Atemwegssicherung und die Verabreichung von Medikamenten sollten ebenfalls zugänglich sein.

Ein AED sollte daher immer und überall verfügbar sein, wenn erkrankte Patienten gesehen werden. Es sollte in der Praxis platziert und zu Patienten gebracht werden, die woanders aufgesucht werden, wenn es wahrscheinlich erscheint, dass die Möglichkeit eines Herz-Lungen-Stillstands besteht. Nachdem die Maschine verwendet wurde, sollten die Anweisungen des Herstellers befolgt werden, um sie so schnell wie möglich wieder in einen betriebsbereiten Zustand zu versetzen. Einwegartikel müssen nachbestellt werden, um einen ausreichenden Bestand zu gewährleisten.

Atemwegsmanagement:

Exspirationsbeatmung ist der erwartete Mindeststandard und sollte mit einer Taschenmaske mit einem Einwegventil durchgeführt werden, um zu verhindern, dass Sekrete des Patienten den Retter erreichen. Andere einfache Atemwegsbarrierevorrichtungen gestatten keine so effektive Beatmung wie die Taschenmaske, und viele bieten einen erheblichen Widerstand gegen das Aufblähen der Lunge.

Geräte wie der oro-pharyngeale Atemweg (Guedel-Atemweg) sind für die Verwendung durch Personen geeignet, die entsprechend geschult sind, und es muss möglicherweise eine Reihe von Größen verfügbar gehalten werden. Für Personen mit entsprechender Erfahrung kann die Larynxmaske (LMA) eine zunehmende Rolle beim Management der Atemwege bei bewusstlosen Patienten außerhalb des Krankenhauses spielen.

Die Trachealintubation und die Anwendung anderer fortgeschrittener Atemwegstechniken sind nur für Personen geeignet, die eine umfassende Schulung durchlaufen haben und diese Fertigkeiten regelmäßig üben.

Sauerstoff:

Aktuelle Reanimationsrichtlinien betonen die Verwendung von Sauerstoff, und dieser sollte verfügbar sein, wann immer dies möglich ist. Sauerstoffflaschen sollten angemessen gewartet und die nationalen Sicherheitsnormen befolgt werden. Jede Praxis sollte über Richtlinien verfügen, die es nicht medizinischem Personal ermöglichen, in bestimmten medizinischen Notfällen, wie z. B. einem Herz-Lungen-Stillstand, Sauerstoff mit hohem Durchfluss zu verabreichen.

Absaugung:

Das Erfordernis von Batterien ist ein Nachteil bei Geräten, die wahrscheinlich selten verwendet werden. In ähnlicher Weise erhöht der Bedarf an Netzstrom die Kosten erheblich und schränkt den Ort ein, an dem das Gerät verwendet werden kann. Aus diesen Gründen werden einfache, mechanische, tragbare Handabsauggeräte empfohlen.

Drogen:

Es wurde gezeigt, dass nur wenige Medikamente das Ergebnis eines Herz-Lungen-Stillstands wesentlich beeinflussen, und nur wenige werden für die routinemäßige Anwendung empfohlen. Epinephrin/Adrenalin (1 mg intravenös) spielt eine etablierte Rolle bei der Erhöhung der Wirksamkeit der grundlegenden Lebenserhaltung und wird in den aktuellen internationalen Richtlinien zur Wiederbelebung empfohlen. Atropin spielt eine etablierte Rolle bei der Behandlung von Bradykardie, Asystolie und pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) bei langsamer Rate. Die Dosis bei Asystolie und langsamem PEA beträgt einmalig 3 mg (niedrigere Dosen sind oft wirksam bei der Behandlung von Bradykardie). Der Mindeststandard besteht darin, beide Medikamente zur Verfügung zu haben. Amiodaron wird bei defibrillationsresistentem Kammerflimmern empfohlen – die Dosis beträgt 300 mg intravenös. Der Einsatz von Alkalisierungsmitteln, Puffern oder Calciumsalzen vor Krankenhauseinweisung hat keinen etablierten Stellenwert. Die Anwendung von Naloxon ist in Verdachtsfällen einer Opiatüberdosierung, die Atemwege verursacht, angemessenFestnahme.

Medikamente sollten intravenös verabreicht werden, vorzugsweise über einen Katheter, der in einer großen Vene, beispielsweise in der Fossa antecubitalis, platziert und mit einem Bolus IV-Flüssigkeit eingespült wird. Im Notfall können Medikamente aus einer Spritze durch eine Nadel in einer großen peripheren Vene verabreicht werden. Das Risiko einer Extravasation ist unter diesen Umständen akzeptabel, wenn der Patient das Opfer eines Herz-Lungen-Stillstands ist. Viele Medikamente können über die Bronchien verabreicht werden, wenn ein Trachealtubus vorhanden ist; für Epinephrin/Adrenalin und Atropin ist die Dosis doppelt so hoch wie die IV-Dosis.

Empfohlene Mindestausrüstung

Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel
Taschenmaske und Einwegventil
Automatisierter externer Defibrillator (AED) mit Elektroden und Rasierer
Spritze und Nadeln
Sauerstoffflasche (in geeigneter Größe, um mindestens 30 Minuten lang O2 mit hohem Durchfluss zu liefern)
Epinephrin/Adrenalin
Atropin
Band
Handschuhe
Sharps-Box
Schere
Saugen
Salzspülung
Gewebe

Zusätzliche Ausrüstung

Intravenöse Kanülen
IV-Flüssigkeiten
Selbstaufblasender Beutel mit Reservoir (BVM) – Erwachsener
Selbstaufblasender Beutel mit Reservoir (BVM) – Kind
Oropharyngeale (Guedel) Atemwege
Amiodaron
Naloxon

Abstrakt

Die Behandlung von Traumapatienten mit hämorrhagischem Schock ist komplex und schwierig. Trotz unseres in den letzten Jahrzehnten angesammelten Wissens über die Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks bei Traumapatienten bleibt die Sterblichkeitsrate dieser Patienten hoch. In der Akutphase der Blutung steht die möglichst rasche Blutstillung im Vordergrund. Solange diese Blutung unkontrolliert ist, muss der Arzt die Sauerstoffzufuhr aufrechterhalten, um Gewebehypoxie, Entzündung und Organfunktionsstörung zu begrenzen. Dieser Prozess beinhaltet Flüssigkeitswiederbelebung, die Verwendung von Vasopressoren und Bluttransfusionen, um eine akute Koagulopathie eines Traumas zu verhindern oder zu korrigieren. Die optimale Reanimationsstrategie ist umstritten. Um voranzukommen, müssen wir optimale therapeutische Ansätze mit klaren Zielen für die Flüssigkeitsreanimation, den Blutdruck und die Hämoglobinwerte festlegen, um die Reanimation zu steuern und das Risiko einer Flüssigkeitsüberlastung und Transfusion zu begrenzen.

Einführung

Blutungen bleiben die Hauptursache für vermeidbare Todesfälle nach einem Trauma [1]. In der Akutphase der Blutung liegt die therapeutische Priorität des Arztes darin, die Blutung schnellstmöglich zu stoppen. Hämorrhagischer Schock ist ein pathologischer Zustand, bei dem das intravaskuläre Volumen und die Sauerstoffzufuhr beeinträchtigt sind. Solange diese Blutung nicht unter Kontrolle ist, muss der Arzt die Sauerstoffzufuhr aufrechterhalten, um Gewebehypoxie, Entzündung und Organfunktionsstörung zu begrenzen. Dieses Verfahren beinhaltet die Wiederbelebung von Flüssigkeiten, die Verwendung von Vasopressoren und Bluttransfusionen, um eine traumatische Koagulopathie zu verhindern oder zu korrigieren. Die optimale Reanimationsstrategie ist jedoch umstritten: Die Wahl der Flüssigkeit für die Reanimation, das Ziel der hämodynamischen Ziele für die Blutungskontrolle und die optimale Prävention einer traumatischen Koagulopathie sind offene Fragen. Dieser Review konzentriert sich auf neue Erkenntnisse zu Wiederbelebungsstrategien bei traumatischem hämorrhagischem Schock.
Flüssigkeitsreanimation

Die Flüssigkeitsreanimation ist die erste therapeutische Intervention beim traumatischen hämorrhagischen Schock. Wir besprechen die Wahl der Art der Flüssigkeit für die Wiederbelebung. Es gibt keinen Beweis in der Literatur, der die Überlegenheit einer Flüssigkeitsart gegenüber einer anderen Flüssigkeitsart bei Traumapatienten unterstützt. Der wichtigste doppelte Vorteil, den Kolloide gegenüber Kristalloiden haben, besteht darin, dass Kolloide aufgrund eines größeren Anstiegs des onkotischen Drucks eine schnellere und anhaltendere Plasmaexpansion induzieren und Kreislaufziele schnell erreichen können. Obwohl Kristalloide billiger sind, haben Forschungsergebnisse keinen Überlebensvorteil gezeigt, wenn Kolloide verabreicht werden. Die Wiederbelebung mit großen Kristalloidmengen wurde jedoch mit Gewebeödemen, einer erhöhten Inzidenz des abdominalen Kompartmentsyndroms und hyperchlorämischer metabolischer Azidose in Verbindung gebracht.

Die SAFE-Studie zeigte, dass die Verabreichung von Albumin für die Flüssigkeitsreanimation bei Patienten auf der Intensivstation (ICU) sicher war und dass es keinen Unterschied in der Sterblichkeitsrate von Patienten gab, die mit Albumin und Kochsalzlösung behandelt wurden [4]. In einer Untergruppe von Traumapatienten beobachteten die Forscher einen positiven Trend im Nutzen der Verwendung von Kochsalzlösung gegenüber der Verwendung von Albumin. Dieser Unterschied im relativen Todesrisiko war auf die größere Anzahl von Patienten zurückzuführen, die ein Trauma und eine damit verbundene Hirnverletzung hatten und die nach zufälliger Zuordnung zu der mit Albumin behandelten Gruppe im Gegensatz zu der mit Kochsalzlösung behandelten Gruppe starben. Es wurde kein Mechanismus vorgeschlagen, um diesen Befund zu erklären, aber die niedrige Hypoosmolarität von Albumin kann das Risiko eines Hirnödems erhöhen. Ein kürzlich erschienener Cochrane-Review [5] bei kritisch kranken Patienten (Patienten mit Trauma, Verbrennungen oder nach Operationen) berichtete keine Evidenz aus RCTs, dass die Reanimation mit Kolloiden das Todesrisiko im Vergleich zu Reanimation mit Kristalloiden reduzierte. In einer Überprüfung klinischer Studien aus dem Jahr 2002 mit Sicherheitsdaten, die bei Patienten auf der Intensivstation dokumentiert wurden, die HES, Gelatine, Dextran oder Albumin erhielten, berichteten Groeneveld et al. [6] zeigten, dass nach HES-Infusion häufig über Gerinnungsstörungen, klinische Blutungen und akutes Nierenversagen (AKI) berichtet wurde. Insbesondere wurde diese Analyse stark von der VISEP-Studie (Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis study) [7] beeinflusst, in der ein HES der früheren Generation (200/0,5) mit Dosen verwendet wurde, die die empfohlenen Maximaldosen überschritten. Diese Metaanalysen berücksichtigen heterogene Patientenpopulationen mit unterschiedlichen Therapiestrategien. Kürzlich haben Perner et al. [8] haben ein erhöhtes Sterberisiko (Tod an Tag 90) bei Patienten mit schwerer Sepsis gezeigt, die einer Flüssigkeitsreanimation mit HES 130/0,42 (6 % HES 130/0,42 in Ringeracetat, HES der letzten Generation) zugewiesen wurden mit denen, die Ringer-Acetat erhielten. Darüber hinaus benötigten mehr Patienten in der HES 130/0,42-Gruppe (22 %) eine Nierenersatztherapie als in der Ringer-Acetat-Gruppe (16 %). Angesichts der gemeinsamen pathophysiologischen Wege mit Entzündungsaktivierung zwischen Sepsis und Trauma wirft die Verwendung von HES ernsthafte Bedenken hinsichtlich ihrer Sicherheit bei Traumapatienten aufEnten.

Daher besteht ein zwingender Bedarf, Traumapatienten zu untersuchen, die sich in einem hämorrhagischen Schock befinden. Kürzlich wurde eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt, in der 0,9 % Kochsalzlösung mit Hydroxyethylstärke (HES 130/0,4) bei Patienten mit penetrierendem stumpfem Trauma verglichen wurde, die >3 Liter Flüssigkeit zur Wiederbelebung benötigten [10]. Bei Patienten mit penetrierendem Trauma (n = 67) war die Anwendung von HES (130/0,4) mit einer besseren Laktatclearance verbunden, was eine frühe Wiederbelebung nahelegt. Darüber hinaus wurden in der HES-Gruppe niedrigere maximale SOFA-Scores und das Fehlen einer akuten Nierenschädigung beobachtet. Bei Patienten mit stumpfem Trauma (n = 42) gab es zwischen den beiden Gruppen jedoch keinen Unterschied im Flüssigkeitsbedarf, der Laktatclearance und den maximalen SOFA-Werten. Darüber hinaus wurde in der HES-Gruppe ein erhöhter Bedarf an Blut und Blutprodukten mit einer signifikant stärkeren Veränderung der Gerinnung (Thrombelastographie) berichtet. Es ist schwierig, Schlussfolgerungen zu ziehen, da Patienten in der HES-Gruppe schwerer verletzt wurden als Patienten in der Kochsalzlösungsgruppe; Wir sollten bei der Interpretation der Ergebnisse Vorsicht walten lassen, da die Studie auf einer kleinen Stichprobengröße basiert.

Die letzte europäische Leitlinie zur Behandlung von Blutungen nach schweren Verletzungen [11] empfahl, bei blutenden Traumapatienten initial Kristalloide zu verabreichen und bei hämodynamisch instabilen Patienten die Zugabe von Kolloiden zu erwägen. Unter Kolloiden sollten HES- oder Gelatinelösungen verwendet werden. Die Richtlinien empfahlen die Verwendung des HES der neuen Generation innerhalb der vorgeschriebenen Grenzen wegen der Risiken von AKI und Gerinnungsveränderungen.

Hypertone Kochsalzlösung (HTS) ist ein interessantes Hilfsmittel bei traumatischem hämorrhagischem Schock. HTS hat den großen Vorteil, dass sich das Blutvolumen bei Verabreichung eines kleinen Volumens schnell ausdehnt, insbesondere wenn es mit einem Kolloid verwendet wird. Darüber hinaus kann HTS als hyperosmolares Mittel bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck eingesetzt werden. Allerdings konnte HTS die Ergebnisse in neueren RCTs nicht verbessern [12, 13]. Bulgeret al. [12] berichteten, dass eine HTS + Dextran-Wiederbelebung außerhalb des Krankenhauses das Überleben ohne akutes Atemnotsyndrom nach 28 Tagen in einer Population mit stumpfem Trauma und einem präklinischen systolischen Blutdruck (SAP) ≤ 90 mmHg nicht verringerte. Allerdings wurde ein Nutzen in der Untergruppe der Patienten beobachtet, die in den ersten 24 Stunden 10 E oder mehr an gepackten roten Blutkörperchen benötigten. Kürzlich konnten die gleichen Autoren keine Verbesserung des Überlebens als Ergebnis der außerklinischen Verabreichung von SSH + Dextran bei Patienten im hämorrhagischen Schock (SAP ≤ 70 mmHg oder SAP 71–90 mmHg mit Herzfrequenz ≥ 108 bpm) nachweisen. [13]. Darüber hinaus wurde eine höhere Sterblichkeitsrate bei Patienten beobachtet, die HTS in der Untergruppe der Patienten erhielten, die in den ersten 24 Stunden keine Bluttransfusionen erhielten. Um diesen Effekt zu erklären, stellten die Autoren die Hypothese auf, dass die Verabreichung von SSH außerhalb des Krankenhauses die Anzeichen einer Hypovolämie maskieren und die Diagnose eines hämorrhagischen Schocks verzögern könnte. Schließlich verbesserte die außerklinische Verabreichung von SSH an Patienten mit schweren traumatischen Hirnverletzungen die Wiederherstellung ihrer neurologischen Funktion nicht.

Schlussfolgerungen

Die Behandlung von Traumapatienten mit hämorrhagischem Schock ist komplex und schwierig. Wir empfehlen, diese Patienten in Zentren zu behandeln, die ein hohes Patientenaufkommen behandeln (z. B. Traumazentren). In den letzten Jahrzehnten blieb die Sterblichkeitsrate trotz unseres zunehmenden Wissens über die Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks bei Traumapatienten weiterhin hoch. Die Rolle des Arztes besteht darin, die Sauerstoffversorgung trotz anhaltender Blutungen aufrechtzuerhalten und Gewebehypoxie, Entzündungen und Organfunktionsstörungen zu begrenzen. Gleichzeitig muss der Arzt die Blutung chirurgisch und arteriographisch kontrollieren und die Koagulopathie behandeln, um die Blutung bei diesen Patienten zu stoppen. Die optimale Reanimationsstrategie bleibt umstritten. Um voranzukommen, müssen wir optimale therapeutische Ansätze mit klaren Zielen für die Flüssigkeitsreanimation, den Blutdruck und die Hämoglobinwerte festlegen, um die Reanimation zu steuern und das Risiko einer Flüssigkeitsüberlastung bei der Reanimation und Transfusion zu begrenzen.

Abstrakt

Seit 1968, als Baxter und Shires die Parkland-Formel entwickelten, wurden auf dem Gebiet der Flüssigkeitstherapie zur Wiederbelebung von Verbrennungen trotz Fortschritten bei der hämodynamischen Überwachung, der Einführung des Konzepts der „zielgerichteten Therapie“ und der Entwicklung neuer Kolloid kaum Fortschritte erzielt und kristalloide Lösungen. Verbrennungspatienten erhalten in den ersten Stunden eine größere Flüssigkeitsmenge als alle anderen Traumapatienten. Die anfängliche Wiederbelebung basiert auf Kristalloiden, da während der ersten 24 h eine erhöhte Kapillarpermeabilität auftritt. Nach dieser Zeit werden einige Kolloide akzeptiert, aber nicht alle. Seit dem Erscheinen der Warnung des Pharmakovigilanz-Risikobewertungsausschusses der Europäischen Arzneimittelagentur zu Hydroxyethylstärken werden Lösungen, die diesen Bestandteil enthalten, nicht mehr für Verbrennungen empfohlen. Aber die Frage ist: Was wissen wir wirklich über die Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungen? Um eine Antwort zu geben, haben wir eine nicht systematische Überprüfung durchgeführt, um zu klären, wie die benötigte Flüssigkeitsmenge quantifiziert werden kann, was die aktuelle Evidenz über die verfügbaren Lösungen aussagt und welche Lösung auf der Grundlage des verfügbaren Wissens für Patienten mit Verbrennungen am besten geeignet ist.

Schlüsselwörter

Die Flüssigkeits- und Elektrolytbehandlung zur Wiederbelebung von Verbrennungen begann 1921, als Underhill die Opfer des Feuers im Rialto-Theater in New Haven untersuchte und feststellte, dass Blasenflüssigkeit eine ähnliche Zusammensetzung wie Plasma hat. 1942 entwickelten Cope und Moore das Konzept des Verbrennungsödems und führten die Formel für das Verbrennungsbudget nach Körpergewicht ein. Andere Diagramme wurden dann entwickelt: die Wallace-Neunerregel, die Regel der Hand, und diejenige, die derzeit als die genaueste gilt, die Lund- und Browder-Tabelle. Schließlich entwickelten Baxter und Shires 1968 die Parkland-Formel, die am weitesten verbreitete wird heute zur initialen Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungspatienten eingesetzt. Gemäß den Angaben des Advanced Burn Life Support-Programms der American Burn Association schreibt diese Rezeptur nun 2–4 ml Ringer-Laktat (RL)-Lösung pro Kilogramm Gewicht pro Prozent verbrannter Körperoberfläche bei Erwachsenen vor. Es soll an Änderungen der Gefäßpermeabilität angepasst werden, um einen Flüssigkeitsüberschuss (das als „Flüssigkeitskriechen“ bekannte Phänomen) zu vermeiden, und die Menge muss entsprechend der Urinausscheidung korrigiert werden, was letztendlich zu einer erheblichen Variabilität der verabreichten Flüssigkeitsmenge führt. Manchmal ist dieser Vorgang ungenau, da die Körperoberflächenberechnungen nicht immer zuverlässig sind (z. B. bei adipösen Patienten).

Nach all den Jahren des Studiums der Pathophysiologie und der Ergebnisse von Verbrennungspatienten ist nun klar, dass eine sofortige Flüssigkeitsreanimation für das Überleben dieser Patienten unerlässlich ist. Seit der Einführung eines effizienten, dynamischen Flüssigkeitsersatzes sterben weniger Patienten in den ersten 24–48 h.13
Es ist eine Priorität, das intravaskuläre Volumen und die Organperfusion trotz des Ödems aufrechtzuerhalten, das durch eine intensive Flüssigkeitsreanimation verursacht wird.

Wenn die Wiederbelebung suboptimal ist, nimmt die Verbrennungstiefe zu und die Schockperiode ist länger, was zu einer höheren Sterblichkeit führt. Aber können wir sicher sein, dass die Wiederbelebung richtig durchgeführt wird?
Wir fanden es überraschend, dass trotz Fortschritten bei der hämodynamischen Überwachung und der Etablierung des Konzepts der „zielgerichteten Flüssigkeitstherapie“ viele Verbrennungsabteilungen ihre Reanimationspraxis immer noch auf eine vor 40 Jahren entwickelte Formel stützen.

Dries und Waxman hatten bereits 1991 angedeutet, dass eine Wiederbelebung, die nur auf der Urinausscheidung und den Vitalfunktionen basiert, suboptimal sein könnte. Überraschend ist auch, dass nach dem jüngsten Auftauchen von Studien zu Hydroxyethylstärken (HES) Patienten mit Verbrennungen neben septischen Patienten als solche eingeschlossen wurden, bei denen eine Stärkeverabreichung vermieden werden sollte, obwohl keine der Studien, auf denen diese Empfehlungen basierten, Patienten umfasste mit schweren Verbrennungen. Diese Überlegungen haben uns veranlasst, die vorliegende Überprüfung vorzunehmen.
Ziel dieser Übersichtsarbeit zur initialen Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungspatienten war es, einen Überblick über den aktuellen Datenstand zu zwei zentralen Fragen zu geben: Wie lässt sich die Flüssigkeitsmenge eines Patienten mit Verbrennungen am besten ermitteln und welche Flüssigkeiten sind optimal zu verwenden? in dieser Patientengruppe? Die Gründe, warum Verbrennungspatienten bei der initialen Reanimation große Mengen an Flüssigkeit benötigen, sind nicht Gegenstand dieser Übersichtsarbeit, da die dabei auftretenden pathophysiologischen Veränderungen umfangreich sind und eine eigene Betrachtung erfordern würden.

Flüssigkeitstherapie bei Verbrennungen

Bestimmung der Anfangsmenge an Flüssigkeitstherapie, die ein Patient mit Verbrennungen benötigt
Aufgrund der bei der Verletzung ablaufenden pathophysiologischen Mechanismen erhalten Verbrennungspatienten in den ersten 24 h eine größere Flüssigkeitsmenge als alle anderen Traumapatienten. Der Verbrennungsschock ist eine Kombination aus hypovolämischem Schock und Zellschock, die durch spezifische mikrovaskuläre und hämodynamische Veränderungen gekennzeichnet ist. Zusätzlich zu der lokalen Läsion stimuliert die Verbrennung die Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die eine intensive systemische Entzündungsreaktion induzieren und eine Erhöhung der Gefäßpermeabilität sowohl im gesunden als auch im betroffenen Gewebe bewirken. Die erhöhte Permeabilität provoziert einen Ausfluss von Flüssigkeiten aus dem intravaskulären Raum in den interstitiellen Raum, was zu Ödemen, Hypovolämie und Hämokonzentration führt. Diese Veränderungen können zusammen mit dem erhöhten Gefäßwiderstand und der durch den Tumornekrosefaktor und die Freisetzung von Interleukin-1 verursachten verringerten Kontraktilität des Herzens je nach Ausmaß der Läsionen einen Schockzustand auslösen. Auch das Ausmaß des Inhalationsschadens hat einen Einfluss auf den klinischen Verlauf, den Flüssigkeitsbedarf und die Prognose des Patienten (Abb. 1). Das Hauptziel der Flüssigkeitsverabreichung bei einem thermischen Trauma besteht darin, die Gewebedurchblutung zu erhalten und wiederherzustellen und eine Ischämie zu verhindern, aber die Wiederbelebung wird durch das für diesen Zustand charakteristische Ödem und die transvaskuläre Verdrängung von Flüssigkeiten erschwert.

Zielgerichtete Flüssigkeitstherapie

Die zielgerichtete Flüssigkeitstherapie ist seit der Veröffentlichung der retrospektiven Studie von Dries und Waxman im Jahr 1991 ein wichtiges Konzept bei der initialen Flüssigkeitstherapie bei schweren Verbrennungen. Diese Autoren beobachteten, dass die Vitalfunktionen und die Harnausscheidung nach Flüssigkeitsersatz nur geringe, jedoch signifikante Veränderungen aufwiesen wurden in den Parametern gesehen, die durch Pulmonalarterienkatheterisierung (PAC) gemessen wurden. Diese Befunde führten zu der Schlussfolgerung, dass eine lebenszeichengesteuerte Flüssigkeitsreanimation unzureichend sein könnte. Seit dieser Zeit gilt das Herzzeitvolumen als eine der wichtigsten Messgrößen zur Steuerung der Volumentherapie, aber nur 8 % der Verbrennungsstationen stützen ihren anfänglichen Reanimationsplan auf diesen Parameter, da die PAC für seine Messung benötigt wird. In den letzten 15 Jahren wurde jedoch in mehreren Artikeln über einen neuen Volumenüberwachungs- und Ersatzansatz für die zielgerichtete Flüssigkeitswiederbelebung auf der Grundlage der transpulmonalen Thermodilution (TTD) und arteriellen Druckwellenanalyse berichtet, die weniger invasiv als PAC sind.