Monat: September 2021

Flüssigkeitsreanimationsmanagement bei Patienten mit Verbrennungen: Update

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Abstrakt

Seit 1968, als Baxter und Shires die Parkland-Formel entwickelten, wurden auf dem Gebiet der Flüssigkeitstherapie zur Wiederbelebung von Verbrennungen trotz Fortschritten bei der hämodynamischen Überwachung, der Einführung des Konzepts der „zielgerichteten Therapie“ und der Entwicklung neuer Kolloid kaum Fortschritte erzielt und kristalloide Lösungen. Verbrennungspatienten erhalten in den ersten Stunden eine größere Flüssigkeitsmenge als alle anderen Traumapatienten. Die anfängliche Wiederbelebung basiert auf Kristalloiden, da während der ersten 24 h eine erhöhte Kapillarpermeabilität auftritt. Nach dieser Zeit werden einige Kolloide akzeptiert, aber nicht alle. Seit dem Erscheinen der Warnung des Pharmakovigilanz-Risikobewertungsausschusses der Europäischen Arzneimittelagentur zu Hydroxyethylstärken werden Lösungen, die diesen Bestandteil enthalten, nicht mehr für Verbrennungen empfohlen. Aber die Frage ist: Was wissen wir wirklich über die Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungen? Um eine Antwort zu geben, haben wir eine nicht systematische Überprüfung durchgeführt, um zu klären, wie die benötigte Flüssigkeitsmenge quantifiziert werden kann, was die aktuelle Evidenz über die verfügbaren Lösungen aussagt und welche Lösung auf der Grundlage des verfügbaren Wissens für Patienten mit Verbrennungen am besten geeignet ist.

Schlüsselwörter

Die Flüssigkeits- und Elektrolytbehandlung zur Wiederbelebung von Verbrennungen begann 1921, als Underhill die Opfer des Feuers im Rialto-Theater in New Haven untersuchte und feststellte, dass Blasenflüssigkeit eine ähnliche Zusammensetzung wie Plasma hat. 1942 entwickelten Cope und Moore das Konzept des Verbrennungsödems und führten die Formel für das Verbrennungsbudget nach Körpergewicht ein. Andere Diagramme wurden dann entwickelt: die Wallace-Neunerregel, die Regel der Hand, und diejenige, die derzeit als die genaueste gilt, die Lund- und Browder-Tabelle. Schließlich entwickelten Baxter und Shires 1968 die Parkland-Formel, die am weitesten verbreitete wird heute zur initialen Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungspatienten eingesetzt. Gemäß den Angaben des Advanced Burn Life Support-Programms der American Burn Association schreibt diese Rezeptur nun 2–4 ml Ringer-Laktat (RL)-Lösung pro Kilogramm Gewicht pro Prozent verbrannter Körperoberfläche bei Erwachsenen vor. Es soll an Änderungen der Gefäßpermeabilität angepasst werden, um einen Flüssigkeitsüberschuss (das als „Flüssigkeitskriechen“ bekannte Phänomen) zu vermeiden, und die Menge muss entsprechend der Urinausscheidung korrigiert werden, was letztendlich zu einer erheblichen Variabilität der verabreichten Flüssigkeitsmenge führt. Manchmal ist dieser Vorgang ungenau, da die Körperoberflächenberechnungen nicht immer zuverlässig sind (z. B. bei adipösen Patienten).

Nach all den Jahren des Studiums der Pathophysiologie und der Ergebnisse von Verbrennungspatienten ist nun klar, dass eine sofortige Flüssigkeitsreanimation für das Überleben dieser Patienten unerlässlich ist. Seit der Einführung eines effizienten, dynamischen Flüssigkeitsersatzes sterben weniger Patienten in den ersten 24–48 h.13
Es ist eine Priorität, das intravaskuläre Volumen und die Organperfusion trotz des Ödems aufrechtzuerhalten, das durch eine intensive Flüssigkeitsreanimation verursacht wird.

Wenn die Wiederbelebung suboptimal ist, nimmt die Verbrennungstiefe zu und die Schockperiode ist länger, was zu einer höheren Sterblichkeit führt. Aber können wir sicher sein, dass die Wiederbelebung richtig durchgeführt wird?
Wir fanden es überraschend, dass trotz Fortschritten bei der hämodynamischen Überwachung und der Etablierung des Konzepts der „zielgerichteten Flüssigkeitstherapie“ viele Verbrennungsabteilungen ihre Reanimationspraxis immer noch auf eine vor 40 Jahren entwickelte Formel stützen.

Dries und Waxman hatten bereits 1991 angedeutet, dass eine Wiederbelebung, die nur auf der Urinausscheidung und den Vitalfunktionen basiert, suboptimal sein könnte. Überraschend ist auch, dass nach dem jüngsten Auftauchen von Studien zu Hydroxyethylstärken (HES) Patienten mit Verbrennungen neben septischen Patienten als solche eingeschlossen wurden, bei denen eine Stärkeverabreichung vermieden werden sollte, obwohl keine der Studien, auf denen diese Empfehlungen basierten, Patienten umfasste mit schweren Verbrennungen. Diese Überlegungen haben uns veranlasst, die vorliegende Überprüfung vorzunehmen.
Ziel dieser Übersichtsarbeit zur initialen Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungspatienten war es, einen Überblick über den aktuellen Datenstand zu zwei zentralen Fragen zu geben: Wie lässt sich die Flüssigkeitsmenge eines Patienten mit Verbrennungen am besten ermitteln und welche Flüssigkeiten sind optimal zu verwenden? in dieser Patientengruppe? Die Gründe, warum Verbrennungspatienten bei der initialen Reanimation große Mengen an Flüssigkeit benötigen, sind nicht Gegenstand dieser Übersichtsarbeit, da die dabei auftretenden pathophysiologischen Veränderungen umfangreich sind und eine eigene Betrachtung erfordern würden.

Flüssigkeitstherapie bei Verbrennungen

Bestimmung der Anfangsmenge an Flüssigkeitstherapie, die ein Patient mit Verbrennungen benötigt
Aufgrund der bei der Verletzung ablaufenden pathophysiologischen Mechanismen erhalten Verbrennungspatienten in den ersten 24 h eine größere Flüssigkeitsmenge als alle anderen Traumapatienten. Der Verbrennungsschock ist eine Kombination aus hypovolämischem Schock und Zellschock, die durch spezifische mikrovaskuläre und hämodynamische Veränderungen gekennzeichnet ist. Zusätzlich zu der lokalen Läsion stimuliert die Verbrennung die Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die eine intensive systemische Entzündungsreaktion induzieren und eine Erhöhung der Gefäßpermeabilität sowohl im gesunden als auch im betroffenen Gewebe bewirken. Die erhöhte Permeabilität provoziert einen Ausfluss von Flüssigkeiten aus dem intravaskulären Raum in den interstitiellen Raum, was zu Ödemen, Hypovolämie und Hämokonzentration führt. Diese Veränderungen können zusammen mit dem erhöhten Gefäßwiderstand und der durch den Tumornekrosefaktor und die Freisetzung von Interleukin-1 verursachten verringerten Kontraktilität des Herzens je nach Ausmaß der Läsionen einen Schockzustand auslösen. Auch das Ausmaß des Inhalationsschadens hat einen Einfluss auf den klinischen Verlauf, den Flüssigkeitsbedarf und die Prognose des Patienten (Abb. 1). Das Hauptziel der Flüssigkeitsverabreichung bei einem thermischen Trauma besteht darin, die Gewebedurchblutung zu erhalten und wiederherzustellen und eine Ischämie zu verhindern, aber die Wiederbelebung wird durch das für diesen Zustand charakteristische Ödem und die transvaskuläre Verdrängung von Flüssigkeiten erschwert.

Zielgerichtete Flüssigkeitstherapie

Die zielgerichtete Flüssigkeitstherapie ist seit der Veröffentlichung der retrospektiven Studie von Dries und Waxman im Jahr 1991 ein wichtiges Konzept bei der initialen Flüssigkeitstherapie bei schweren Verbrennungen. Diese Autoren beobachteten, dass die Vitalfunktionen und die Harnausscheidung nach Flüssigkeitsersatz nur geringe, jedoch signifikante Veränderungen aufwiesen wurden in den Parametern gesehen, die durch Pulmonalarterienkatheterisierung (PAC) gemessen wurden. Diese Befunde führten zu der Schlussfolgerung, dass eine lebenszeichengesteuerte Flüssigkeitsreanimation unzureichend sein könnte. Seit dieser Zeit gilt das Herzzeitvolumen als eine der wichtigsten Messgrößen zur Steuerung der Volumentherapie, aber nur 8 % der Verbrennungsstationen stützen ihren anfänglichen Reanimationsplan auf diesen Parameter, da die PAC für seine Messung benötigt wird. In den letzten 15 Jahren wurde jedoch in mehreren Artikeln über einen neuen Volumenüberwachungs- und Ersatzansatz für die zielgerichtete Flüssigkeitswiederbelebung auf der Grundlage der transpulmonalen Thermodilution (TTD) und arteriellen Druckwellenanalyse berichtet, die weniger invasiv als PAC sind.

Erste Wiederbelebung von Patienten mit kritischen Verbrennungen: Fortschritte und Probleme

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Ziel der Reanimation von Verbrennungspatienten ist es derzeit, die Endorgandurchblutung bei möglichst geringer Flüssigkeitsaufnahme aufrechtzuerhalten. Um eine übermäßige Zufuhr zu vermeiden, können wir die Schätzung mithilfe von Computermethoden verbessern. Parkland und Brooke sind die am häufigsten verwendeten Formeln, und kürzlich wird eine neue, einfache Formel verwendet, nämlich die „Zehnerregel“. Die Flüssigkeitsreanimation sollte titriert werden, um die Urinausscheidung von etwa 30–35 ml/h für einen durchschnittlich großen Erwachsenen aufrechtzuerhalten. Die am häufigsten verwendeten Flüssigkeiten sind kristalloid, aber das Phänomen des Kriechflusses hat das Interesse an Albumin neu geweckt. Bei Patienten mit schweren Verbrennungen ist die Überwachung mit transpulmonaler Thermodilution zusammen mit Laktat, ScvO2 und intraabdominalen Drücken eine gute Option. Von Pflegekräften gesteuerte Protokolle oder computergestützte Wiederbelebungsalgorithmen verringern die Abhängigkeit von der klinischen Entscheidungsfindung und verringern die Aufnahme von Flüssigkeit zur Wiederbelebung. Hochdosiertes Vitamin C, Propranolol, die Vermeidung von übermäßigem Gebrauch von Morphin und mechanische Beatmung sind weitere nützliche Ressourcen.

Einführung

In den letzten Jahren sind die verbesserten Überlebensraten bei Patienten mit kritischen Verbrennungen auf die Entwicklung von Wiederbelebungsprotokollen zusammen mit einem frühzeitigen Verschluss von Brandwunden, einer verbesserten Atem- und Nierenunterstützung, einer Kontrolle der hypermetabolischen Reaktion und einer frühen enteralen Ernährung zurückzuführen.

Das Notfallmanagement folgt den Prinzipien der Advanced Trauma Life Support Guidelines für die Beurteilung und Stabilisierung von Atemwegen, Atmung, Kreislauf, Behinderung, Exposition und Umgebungskontrolle. Sofort müssen wir die Schwere und das Ausmaß der Verbrennung beurteilen.

Das Ziel der anfänglichen Wiederbelebung von Patienten mit schweren Verbrennungen ist es, extrazelluläre Flüssigkeitsverluste zu ersetzen, um die Durchblutung der Endorgane aufrechtzuerhalten und einen Verbrennungsschock zu verhindern. Diese Patienten haben ein viel höheres Kapillarleck als bei septischen oder Traumapatienten; daher erfordern sie eine aggressivere Flüssigkeitswiederbelebung. Darüber hinaus kann bei Patienten mit kritischen Verbrennungen aufgrund einer allgemeinen Verringerung der Natrium-ATPase-Aktivität und einer Störung des zellulären Transmembran-Ionengradienten nur eine teilweise Kompensation durch Flüssigkeitstherapie erreicht werden.

Klinisch manifestiert sich dies durch Hypovolämie, Hämokonzentration, Ödeme, verminderte Urinausscheidung und kardiovaskuläre Dysfunktion.

Eine unzureichende Wiederbelebung kann die Durchblutung auf möglicherweise heilbare Verbrennungen, transplantiertes Gewebe, Nieren und andere Organe beschränken, die nicht direkt verletzt wurden. Eine Überreanimation ist genauso schädlich wie eine Unterreanimation. Übermäßige Flüssigkeitszufuhr kann zu Komplikationen wie der Umwandlung von oberflächlichen Verbrennungen in tiefe Verbrennungen führen; Abdominal-, Extremitäten- und orbitales Kompartmentsyndrom; Myokardödem; infektiöse Komplikationen; beeinträchtigter Gasaustausch, verlängerte mechanische Beatmung, verlängerter Krankenhausaufenthalt und multiple Organfunktionsstörungen.

Flüssigkeitsreanimation

Alle Patienten mit kritischen Verbrennungen sollten eine formelle Flüssigkeitsreanimation erhalten. Eine verzögerte oder unzureichende Flüssigkeitszufuhr erhöht die Sterblichkeit. Patienten mit Inhalationsverletzungen, elektrischen Verbrennungen und Patienten, bei denen die Wiederbelebung verzögert wurde, haben einen größeren Flüssigkeitsbedarf als andere. Andere Faktoren, die den Flüssigkeitsbedarf erhöhen, sind Alter, Drogenkonsum und Beatmungsabhängigkeit.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass viele Patienten mit schweren Verbrennungen mehr Flüssigkeit erhalten als von der Parkland-Formel empfohlen.3,4 Friedrich et al. stellten fest, dass der Flüssigkeitsbedarf ihrer derzeitigen Patienten doppelt so hoch war wie zuvor.5 Dieses Phänomen wurde von Pruitt beschrieben und als „Flüssigkeitskriechen“ bezeichnet.6 Um Flüssigkeitskriechen zu vermeiden, sollten Patienten die geringste Flüssigkeitsmenge erhalten, die erforderlich ist um eine ausreichende Organdurchblutung aufrechtzuerhalten.2 Flüssigkeitseinbruch resultiert normalerweise aus Ungenauigkeiten bei der Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs, aus der Unaufmerksamkeit des Arztes bei der Reduzierung unnötiger Flüssigkeitsinfusionen, aus der vermehrten Verwendung von Sedierungs- und narkotischen Schmerzmitteln und aus der übermäßigen Verabreichung von Kristalloiden. Trotz des wachsenden Bewusstseins für das Kriechen von Flüssigkeiten haben Cartotto et al. bestätigten, dass ihre Patienten wie erwartet weiterhin mehr Flüssigkeit erhielten.

Flüssigkeitsauswahl

Die ideale Flüssigkeit zur Wiederbelebung von Verbrennungen ist diejenige, die das Plasmavolumen ohne nachteilige Auswirkungen effektiv wiederherstellt. Es gibt keine Level-I- oder -II-Veröffentlichungen, die die Wahl der Reanimationsflüssigkeit bei Verbrennungspatienten anleiten. Die am häufigsten verwendeten Flüssigkeiten sind kristalloide Lösungen. Die Verabreichung großer Mengen normaler Kochsalzlösung kann eine hyperchlorämische Azidose mit Verdünnung hervorrufen; Um dies zu vermeiden, verwenden wir Ringer-Laktat (RL)-Lösung. Allerdings ist RL nicht frei von einigen nachteiligen Wirkungen, wie z. B. einem Anstieg der Neutrophilenaktivierung. Es wurde festgestellt, dass d-Lactat in RL-Lösung, die eine racemische Mischung der d-Lactat- und l-Lactat-Isomere enthält, für die erhöhte Produktion reaktiver Sauerstoffspezies und das akute Atemnotsyndrom verantwortlich ist. Eine weitere nachgewiesene Nebenwirkung besteht darin, dass die Verdünnung mit Kristalloiden zu einem hyperkoagulierbaren Zustand führte.

Andere ausgewogene Lösungen haben sich bei Patienten mit Verbrennungen als wirksam erwiesen. So haben Gille et al. zeigten, dass Ringer-Acetat-Lösung bei schweren Verbrennungen mit niedrigeren SOFA-Scores assoziiert ist als RL-Lösung.

Hypertonische Natriumlösungen erhöhen nachweislich die Plasmaosmolalität und begrenzen Zellödeme. Patienten, die mit hypertonen Natriumlösungen wiederbelebt wurden, benötigten in den ersten 24 Stunden ein geringeres Gesamtvolumen als isotonische Lösungen, aber nach 48 Stunden war die kumulative Flüssigkeitsbelastung ähnlich. Die Verwendung von hypertoner Kochsalzlösung als Reanimationsflüssigkeit verringert das Risiko eines abdominalen Kompartmentsyndroms, scheint jedoch keine besseren Ergebnisse zu erzielen als isotonische Lösungen und wurde in einer retrospektiven Beobachtungsstudie mit erhöhten Raten von Nierenversagen und Todesfällen in Verbindung gebracht.

Kolloide sind teurer und verbessern bei kritisch kranken Patienten das Überleben im Vergleich zu Kristalloiden nicht.10 Einige Studien konnten keinen Anstieg der Multiorganversagensraten oder einen direkten Zusammenhang zwischen dem Tod und der Flüssigkeitsreanimation bei Patienten mit kritischen Verbrennungen feststellen, während andere Studien dies fanden dass mit Kolloid wiederbelebte Patienten weniger Flüssigkeit benötigten als diejenigen, die Kristalloid allein erhielten.11 Daher gibt es eine große Kontroverse über die Verwendung von Kolloiden bei Verbrennungspatienten, aber die American Burn Association (ABA) akzeptierte die Zugabe von kolloidhaltiger Flüssigkeit nach Verbrennungen Verletzung, insbesondere nach den ersten 12–24 Stunden nach der Verbrennung, da dies den Gesamtflüssigkeitsbedarf verringern kann. Das Phänomen des Flüssigkeitskriechens hat das Interesse an der Verwendung von Kolloiden und sogar für ihre frühe Verwendung erneuert. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse legt nahe, dass Albumin die Ergebnisse der Wiederbelebung mit Brandschock verbessern kann.

Es hat sich auch bei der Verringerung des Bedarfs an Flüssigkeitsaufnahme mit anderen Kolloiden wie 6% Hydroxyethylstärke (HES) oder gefrorenem Frischplasma als wirksam erwiesen. Vlachou et al. fanden heraus, dass Patienten im HES-Arm in den ersten 24 Stunden weniger Gesamtflüssigkeitsvolumen benötigten.14 Eine andere Studie ergab, dass die Reanimation mit Kolloid und Kristalloid ein besseres Ergebnis hat, obwohl sie Vorsicht empfahl, wenn höhere Konzentrationen von künstlichem Kolloid und Ringer-Laktatlösung verwendet wurden bei denen einige nachteilige Wirkungen beobachtet wurden. Kürzlich wurde empfohlen, HES zu vermeiden; Es gibt jedoch keine angemessen konzipierten Studien bei Patienten mit Verbrennungen, die eine erhöhte akute Nierenschädigung (AKI) oder Mortalität zeigen. Die Inzidenz von AKI bei Verbrennungspatienten, die mit und ohne HES wiederbelebt wurden, wurde nur in Studien von Bechir verglichen; Obwohl sie in der ersten Studie mit „altem“ HES eine größere Tendenz zur Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (RRT) fanden, fanden sie in der zweiten Studie, die mit „modernem“ HES durchgeführt wurde, keine frühe Nierenfunktionsstörung.15,16 Ähnlich unsere Gruppe untersuchte 165 Patienten mit HES-Ergänzung und wir zeigten keinen Anstieg der Inzidenz von AKI als erwartet. Darüber hinaus zeigten Patienten, die HES in den ersten 12 Stunden bei Hypotonie und Hypovolämie erhielten, keine erhöhte AKI-Rate.17 Die vorliegenden Daten reichen nicht aus, um den Schluss zu ziehen, dass die Supplementierung von HES während der Reanimationsphase eine Nierenfunktionsstörung verursachen kann. Weitere Studien zur Klärung der sicheren Dosen von HES, seiner Wirksamkeit bei der Reduzierung des Flüssigkeitsbedarfs, seiner Wirksamkeit als Notfallbehandlung bei komplizierter Reanimation oder seiner Wirksamkeit bei der Reduzierung von Komplikationen wie Kompartimentsyndrome sind erforderlich.

Plasma-reanimierte Patienten behielten einen intraabdominellen Druck (IAP) unterhalb der Komplikationsschwelle einer intraabdominellen Hypertonie. Dies scheint eine direkte Folge der Volumenabnahme zu sein.18 Aufgrund des Risikos einer durch Blut übertragenen Infektionsübertragung wird frisches gefrorenes Plasma jedoch ohne aktive Blutung oder Koagulopathie nicht empfohlen.

Zusammenfassend scheint Albumin heute ein akzeptierteres Kolloid zu sein als HES oder gefrorenes Frischplasma. Der beste Zeitpunkt für die Anwendung zur Behandlung ist jedoch noch nicht geklärt. Es wurde angenommen, dass Kolloid in den ersten 24 Stunden der Wiederbelebung durch die „undichten“ Kapillaren fließen würde. Forscher haben jedoch kürzlich herausgefunden, dass die Albumin-Extravasation 8–12 Stunden nach der Verletzung aufhört, was sie befürwortendie Verwendung von Kolloid bei Verbrennungen in den ersten 24 Stunden der Wiederbelebung.19 Einige Studien mit Wiederbelebung einschließlich Albumin in der frühen Phase nach der Verbrennung berichteten über einen verringerten Bedarf an Wiederbelebungsvolumen. Weitere Studien sind erforderlich, um das am besten geeignete Kolloid zusammen mit der Formulierung und dem Zeitpunkt seiner Verwendung zu bestimmen.

Bluttransfusionen sind wegen der Hämokonzentration im Allgemeinen unnötig. Es wurde mit einer erhöhten Sterblichkeit bei Patienten mit schweren thermischen Verbrennungen in Verbindung gebracht; Daher wurde es nur vorgeschlagen, wenn der Hämoglobinwert unter 8 g/dl fällt, außer bei Patienten mit einem signifikanten Risiko für ein akutes Koronarsyndrom. Eine prospektive, randomisierte Studie zur restriktiven vs. liberalen Bluttransfusionspolitik bei Verbrennungen von >20 % TBSA wird derzeit von der American Burn Association durchgeführt.