Abstrakt
Die Behandlung von Traumapatienten mit hämorrhagischem Schock ist komplex und schwierig. Trotz unseres in den letzten Jahrzehnten angesammelten Wissens über die Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks bei Traumapatienten bleibt die Sterblichkeitsrate dieser Patienten hoch. In der Akutphase der Blutung steht die möglichst rasche Blutstillung im Vordergrund. Solange diese Blutung unkontrolliert ist, muss der Arzt die Sauerstoffzufuhr aufrechterhalten, um Gewebehypoxie, Entzündung und Organfunktionsstörung zu begrenzen. Dieser Prozess beinhaltet Flüssigkeitswiederbelebung, die Verwendung von Vasopressoren und Bluttransfusionen, um eine akute Koagulopathie eines Traumas zu verhindern oder zu korrigieren. Die optimale Reanimationsstrategie ist umstritten. Um voranzukommen, müssen wir optimale therapeutische Ansätze mit klaren Zielen für die Flüssigkeitsreanimation, den Blutdruck und die Hämoglobinwerte festlegen, um die Reanimation zu steuern und das Risiko einer Flüssigkeitsüberlastung und Transfusion zu begrenzen.
Einführung
Blutungen bleiben die Hauptursache für vermeidbare Todesfälle nach einem Trauma [1]. In der Akutphase der Blutung liegt die therapeutische Priorität des Arztes darin, die Blutung schnellstmöglich zu stoppen. Hämorrhagischer Schock ist ein pathologischer Zustand, bei dem das intravaskuläre Volumen und die Sauerstoffzufuhr beeinträchtigt sind. Solange diese Blutung nicht unter Kontrolle ist, muss der Arzt die Sauerstoffzufuhr aufrechterhalten, um Gewebehypoxie, Entzündung und Organfunktionsstörung zu begrenzen. Dieses Verfahren beinhaltet die Wiederbelebung von Flüssigkeiten, die Verwendung von Vasopressoren und Bluttransfusionen, um eine traumatische Koagulopathie zu verhindern oder zu korrigieren. Die optimale Reanimationsstrategie ist jedoch umstritten: Die Wahl der Flüssigkeit für die Reanimation, das Ziel der hämodynamischen Ziele für die Blutungskontrolle und die optimale Prävention einer traumatischen Koagulopathie sind offene Fragen. Dieser Review konzentriert sich auf neue Erkenntnisse zu Wiederbelebungsstrategien bei traumatischem hämorrhagischem Schock.
Flüssigkeitsreanimation
Die Flüssigkeitsreanimation ist die erste therapeutische Intervention beim traumatischen hämorrhagischen Schock. Wir besprechen die Wahl der Art der Flüssigkeit für die Wiederbelebung. Es gibt keinen Beweis in der Literatur, der die Überlegenheit einer Flüssigkeitsart gegenüber einer anderen Flüssigkeitsart bei Traumapatienten unterstützt. Der wichtigste doppelte Vorteil, den Kolloide gegenüber Kristalloiden haben, besteht darin, dass Kolloide aufgrund eines größeren Anstiegs des onkotischen Drucks eine schnellere und anhaltendere Plasmaexpansion induzieren und Kreislaufziele schnell erreichen können. Obwohl Kristalloide billiger sind, haben Forschungsergebnisse keinen Überlebensvorteil gezeigt, wenn Kolloide verabreicht werden. Die Wiederbelebung mit großen Kristalloidmengen wurde jedoch mit Gewebeödemen, einer erhöhten Inzidenz des abdominalen Kompartmentsyndroms und hyperchlorämischer metabolischer Azidose in Verbindung gebracht.
Die SAFE-Studie zeigte, dass die Verabreichung von Albumin für die Flüssigkeitsreanimation bei Patienten auf der Intensivstation (ICU) sicher war und dass es keinen Unterschied in der Sterblichkeitsrate von Patienten gab, die mit Albumin und Kochsalzlösung behandelt wurden [4]. In einer Untergruppe von Traumapatienten beobachteten die Forscher einen positiven Trend im Nutzen der Verwendung von Kochsalzlösung gegenüber der Verwendung von Albumin. Dieser Unterschied im relativen Todesrisiko war auf die größere Anzahl von Patienten zurückzuführen, die ein Trauma und eine damit verbundene Hirnverletzung hatten und die nach zufälliger Zuordnung zu der mit Albumin behandelten Gruppe im Gegensatz zu der mit Kochsalzlösung behandelten Gruppe starben. Es wurde kein Mechanismus vorgeschlagen, um diesen Befund zu erklären, aber die niedrige Hypoosmolarität von Albumin kann das Risiko eines Hirnödems erhöhen. Ein kürzlich erschienener Cochrane-Review [5] bei kritisch kranken Patienten (Patienten mit Trauma, Verbrennungen oder nach Operationen) berichtete keine Evidenz aus RCTs, dass die Reanimation mit Kolloiden das Todesrisiko im Vergleich zu Reanimation mit Kristalloiden reduzierte. In einer Überprüfung klinischer Studien aus dem Jahr 2002 mit Sicherheitsdaten, die bei Patienten auf der Intensivstation dokumentiert wurden, die HES, Gelatine, Dextran oder Albumin erhielten, berichteten Groeneveld et al. [6] zeigten, dass nach HES-Infusion häufig über Gerinnungsstörungen, klinische Blutungen und akutes Nierenversagen (AKI) berichtet wurde. Insbesondere wurde diese Analyse stark von der VISEP-Studie (Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis study) [7] beeinflusst, in der ein HES der früheren Generation (200/0,5) mit Dosen verwendet wurde, die die empfohlenen Maximaldosen überschritten. Diese Metaanalysen berücksichtigen heterogene Patientenpopulationen mit unterschiedlichen Therapiestrategien. Kürzlich haben Perner et al. [8] haben ein erhöhtes Sterberisiko (Tod an Tag 90) bei Patienten mit schwerer Sepsis gezeigt, die einer Flüssigkeitsreanimation mit HES 130/0,42 (6 % HES 130/0,42 in Ringeracetat, HES der letzten Generation) zugewiesen wurden mit denen, die Ringer-Acetat erhielten. Darüber hinaus benötigten mehr Patienten in der HES 130/0,42-Gruppe (22 %) eine Nierenersatztherapie als in der Ringer-Acetat-Gruppe (16 %). Angesichts der gemeinsamen pathophysiologischen Wege mit Entzündungsaktivierung zwischen Sepsis und Trauma wirft die Verwendung von HES ernsthafte Bedenken hinsichtlich ihrer Sicherheit bei Traumapatienten aufEnten.
Daher besteht ein zwingender Bedarf, Traumapatienten zu untersuchen, die sich in einem hämorrhagischen Schock befinden. Kürzlich wurde eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt, in der 0,9 % Kochsalzlösung mit Hydroxyethylstärke (HES 130/0,4) bei Patienten mit penetrierendem stumpfem Trauma verglichen wurde, die >3 Liter Flüssigkeit zur Wiederbelebung benötigten [10]. Bei Patienten mit penetrierendem Trauma (n = 67) war die Anwendung von HES (130/0,4) mit einer besseren Laktatclearance verbunden, was eine frühe Wiederbelebung nahelegt. Darüber hinaus wurden in der HES-Gruppe niedrigere maximale SOFA-Scores und das Fehlen einer akuten Nierenschädigung beobachtet. Bei Patienten mit stumpfem Trauma (n = 42) gab es zwischen den beiden Gruppen jedoch keinen Unterschied im Flüssigkeitsbedarf, der Laktatclearance und den maximalen SOFA-Werten. Darüber hinaus wurde in der HES-Gruppe ein erhöhter Bedarf an Blut und Blutprodukten mit einer signifikant stärkeren Veränderung der Gerinnung (Thrombelastographie) berichtet. Es ist schwierig, Schlussfolgerungen zu ziehen, da Patienten in der HES-Gruppe schwerer verletzt wurden als Patienten in der Kochsalzlösungsgruppe; Wir sollten bei der Interpretation der Ergebnisse Vorsicht walten lassen, da die Studie auf einer kleinen Stichprobengröße basiert.
Die letzte europäische Leitlinie zur Behandlung von Blutungen nach schweren Verletzungen [11] empfahl, bei blutenden Traumapatienten initial Kristalloide zu verabreichen und bei hämodynamisch instabilen Patienten die Zugabe von Kolloiden zu erwägen. Unter Kolloiden sollten HES- oder Gelatinelösungen verwendet werden. Die Richtlinien empfahlen die Verwendung des HES der neuen Generation innerhalb der vorgeschriebenen Grenzen wegen der Risiken von AKI und Gerinnungsveränderungen.
Hypertone Kochsalzlösung (HTS) ist ein interessantes Hilfsmittel bei traumatischem hämorrhagischem Schock. HTS hat den großen Vorteil, dass sich das Blutvolumen bei Verabreichung eines kleinen Volumens schnell ausdehnt, insbesondere wenn es mit einem Kolloid verwendet wird. Darüber hinaus kann HTS als hyperosmolares Mittel bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck eingesetzt werden. Allerdings konnte HTS die Ergebnisse in neueren RCTs nicht verbessern [12, 13]. Bulgeret al. [12] berichteten, dass eine HTS + Dextran-Wiederbelebung außerhalb des Krankenhauses das Überleben ohne akutes Atemnotsyndrom nach 28 Tagen in einer Population mit stumpfem Trauma und einem präklinischen systolischen Blutdruck (SAP) ≤ 90 mmHg nicht verringerte. Allerdings wurde ein Nutzen in der Untergruppe der Patienten beobachtet, die in den ersten 24 Stunden 10 E oder mehr an gepackten roten Blutkörperchen benötigten. Kürzlich konnten die gleichen Autoren keine Verbesserung des Überlebens als Ergebnis der außerklinischen Verabreichung von SSH + Dextran bei Patienten im hämorrhagischen Schock (SAP ≤ 70 mmHg oder SAP 71–90 mmHg mit Herzfrequenz ≥ 108 bpm) nachweisen. [13]. Darüber hinaus wurde eine höhere Sterblichkeitsrate bei Patienten beobachtet, die HTS in der Untergruppe der Patienten erhielten, die in den ersten 24 Stunden keine Bluttransfusionen erhielten. Um diesen Effekt zu erklären, stellten die Autoren die Hypothese auf, dass die Verabreichung von SSH außerhalb des Krankenhauses die Anzeichen einer Hypovolämie maskieren und die Diagnose eines hämorrhagischen Schocks verzögern könnte. Schließlich verbesserte die außerklinische Verabreichung von SSH an Patienten mit schweren traumatischen Hirnverletzungen die Wiederherstellung ihrer neurologischen Funktion nicht.
Schlussfolgerungen
Die Behandlung von Traumapatienten mit hämorrhagischem Schock ist komplex und schwierig. Wir empfehlen, diese Patienten in Zentren zu behandeln, die ein hohes Patientenaufkommen behandeln (z. B. Traumazentren). In den letzten Jahrzehnten blieb die Sterblichkeitsrate trotz unseres zunehmenden Wissens über die Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks bei Traumapatienten weiterhin hoch. Die Rolle des Arztes besteht darin, die Sauerstoffversorgung trotz anhaltender Blutungen aufrechtzuerhalten und Gewebehypoxie, Entzündungen und Organfunktionsstörungen zu begrenzen. Gleichzeitig muss der Arzt die Blutung chirurgisch und arteriographisch kontrollieren und die Koagulopathie behandeln, um die Blutung bei diesen Patienten zu stoppen. Die optimale Reanimationsstrategie bleibt umstritten. Um voranzukommen, müssen wir optimale therapeutische Ansätze mit klaren Zielen für die Flüssigkeitsreanimation, den Blutdruck und die Hämoglobinwerte festlegen, um die Reanimation zu steuern und das Risiko einer Flüssigkeitsüberlastung bei der Reanimation und Transfusion zu begrenzen.