Damage Control Reanimation bei Polytraumapatienten

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Abstrakt

Ein Polytrauma tritt auf, wenn eine Person häufig, aber nicht immer, infolge von Explosionsereignissen Verletzungen an mehreren Körperteilen und Organsystemen erleidet. TBI tritt häufig bei Polytrauma in Kombination mit anderen behindernden Zuständen auf, wie Amputation, Verbrennungen, Rückenmarksverletzung, Hör- und Sehschäden, Rückenmarksverletzung (SCI), posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und andere Erkrankungen. Aufgrund der Schwere und Komplexität ihrer Verletzungen erfordern Veteranen und Servicemitglieder mit Polytrauma ein hohes Maß an Integration und Koordination der klinischen Versorgung und anderer Unterstützungsdienste

Bedeutende Fortschritte bei Schutzausrüstung und medizinischer Technologie haben die Überlebensraten von US-Soldaten erhöht, die bei den jüngsten Kampfeinsätzen schwere Mehrfachverletzungen oder Polytrauma erlitten haben. VA hat früh erkannt, wie wichtig es ist, koordinierte und umfassende Rehabilitationsdienste bereitzustellen, um die Genesung nach einem Polytrauma zu unterstützen, und entwickelte ein spezialisiertes Polytrauma-Versorgungssystem. Das Markenzeichen der Polytrauma-Versorgung ist ein patientenzentrierter, interdisziplinärer Ansatz, der mit dem Verletzten und seiner Familie zusammenarbeitet, um alle Aspekte der Verletzung anzugehen, die sich auf das Leben der Person auswirken.

Der hämorrhagische Schock ist eine der Haupttodesursachen bei Patienten mit schwerem Polytrauma. Um die Überlebensraten zu erhöhen, wurde eine kombinierte Behandlungsstrategie namens Damage Control entwickelt.

Ziel dieses Artikels ist es, das aktuelle Konzept der Damage Control Resuscitation und seiner drei Behandlungsebenen zu analysieren, die beste Transfusionsstrategie zu beschreiben und die akute Koagulopathie des traumatischen Patienten als Einheit zu betrachten. Auch die möglichen Veränderungen dieser Therapiestrategie in den kommenden Jahren werden beschrieben.

Einführung

Die häufigsten Todesursachen bei Polytraumapatienten sind Blutungen und traumatische Hirnverletzungen (TBI). Polytrauma hat in den letzten zehn Jahren aufgrund seiner globalen Bedeutung als eine der Hauptursachen für vermeidbare Todesfälle erhebliches Interesse auf sich gezogen.1 In Europa sind Verkehrsunfälle eine der Hauptursachen für Polytrauma. Laut dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlichten Global Status Report on Road Safety 2018 sind Verkehrsunfälle jedes Jahr für 1,35 Millionen Todesfälle verantwortlich. Sie sind bereits die achthäufigste Todesursache für alle Altersgruppen, die erste bei jungen Menschen und werden im Jahr 2030 die dritthäufigste Ursache für Behinderungen sein.2

Die Entwicklung von Polytrauma-Patienten ist hochdynamisch und zwingt Kliniker, ihre Reaktion auf verschiedene Behandlungen, sowohl chirurgische als auch medizinische, die gleichzeitig durchgeführt werden, ständig neu zu bewerten. Der Begriff Schadensbegrenzung wurde erstmals in der US-Marine verwendet, um die Techniken zu definieren, die erforderlich sind, um ein beschädigtes Schiff zu retten, indem es zur endgültigen Reparatur in einen sicheren Hafen gebracht wird. Chirurgische Techniken, die als Damage Control Surgery (DCS) bekannt sind, wurden erstmals in den frühen Jahren des 20. Jahrhunderts beschrieben und anschließend erweitert.3 Damage Control Resuscitation (DCR) wurde später im militärischen Umfeld als nicht-chirurgisches Protokoll zur Blutstillung entwickelt und den physiologischen Zustand zu korrigieren oder wiederherzustellen.4 DCR wurde schnell im zivilen Umfeld übernommen und mit DCS kombiniert, um Patienten mit schwerem Polytrauma zu behandeln. Die Wirksamkeit der DCR hängt von der Geschwindigkeit ab, mit der eine Blutung diagnostiziert und gestoppt wird. Daher erhöht der zeitnahe Einsatz dieser Strategie im präklinischen Umfeld, bekannt als Remote Damage Control Resuscitation (RDCR), die Überlebenschancen.

Reanimation zur Schadensbegrenzung

Ziel der DCR ist es, Blutungen schnell zu kontrollieren und Koagulopathien vorzubeugen, indem die Sauerstofftransportkapazität und Gewebedurchblutung aufrechterhalten werden. Um dies zu erreichen, werden 3 Behandlungsebenen gleichzeitig verabreicht: (1) hämodynamische Reanimation mittels restriktiver Flüssigkeitstherapie, permissiver Hypotonie und massiver Transfusion; (2) metabolische Wiederbelebung, indem der Patient vor Hypothermie, Azidose und Hypokalzämie geschützt wird, und (3) hämostatische Wiederbelebung, um sie zu verhindern oder rückgängig zu machen.

Schlussfolgerungen

DCR ist eine strukturierte, dynamische, anpassungsfähige Strategie, die auf hämodynamischer, hämostatischer und metabolischer Reanimation basiert und bei Patienten mit schwerem Polytrauma in jeder Umgebung (Präklinik, Notaufnahme, Embolisationsraum, Operationssaal oder reanimationskritischer Raum) eingesetzt werden kann. Die Ziele der DCR sind eine schnelle Kontrolle der Blutung und die Verhinderung einer Gerinnungsstörung durch frühzeitige Transfusion und minimalen Flüssigkeitsverbrauch. Permissive Hypotonie ist derzeit eines der Hauptmerkmale von DCR, aber die Blutdruckwerte sollten es sein

Erfolgreiche Wiederbelebung bei versehentlicher Unterkühlung

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Das 27 Monate alte Kleinkind (Körpergewicht 14 kg), das in einem kleinen Dorf ∼60 km von Krakau lebt, verließ spontan das Haus – wahrscheinlich zwischen 3 und 4 Uhr morgens, als die Außentemperatur über Nacht –7 °C betrug. Seine Abreise wurde vor 7 Uhr morgens entdeckt. Der Junge wurde von einem Polizeibeamten um 9 Uhr 620 m vom Haus entfernt gefunden, nur mit dem oberen Teil seines Pyjamas bekleidet und barfuß. Er zeigte keine Lebenszeichen und hatte starre, erweiterte Pupillen. Der Junge wurde zum nächsten Haus getragen, wo die Wiederbelebung eingeleitet und fortgesetzt wurde, bis die Sanitäter um 9:24 Uhr eintrafen, geführt von einem Koordinator des Behandlungszentrums für schwere Hypothermie in Krakau [1]. Die gemessene Temperatur lag außerhalb des Bereichs eines verfügbaren Thermometers (unter 20 °C). Der einzige Parameter, der während des Transports gemessen wurde, war der Glukosespiegel – 19,5 mmol/l. Aufgrund des nebligen Wetters konnte ein Hubschrauber das Gebiet nicht erreichen, sodass der Junge mit einem beheizten Krankenwagen in ein Krankenhaus gebracht wurde. Die Intubation wurde aufgrund von Gewebesteifigkeit verschoben und der Patient zunächst mit einem Ambu-Beutel beatmet. Aufgrund der Totenstarre war nur ein tibialer intraossärer Zugang möglich. Er kam um 10:50 Uhr im Krankenhaus an, erreichte um 10:58 Uhr den Operationssaal und um 11:07 Uhr wurde die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) mit Kristalloid-Priming durch die Sternotomie und zentrale Kanülierung eingeleitet (Abb. 1 ). Die EKG-Linie war isoelektrisch und die anfängliche rektale Temperatur betrug 12,6 °C. Nach 10 min Reperfusion fiel die Temperatur des Patienten auf 11,8 °C. In der ersten von der ECMO-Maschine entnommenen Blutprobe betrug die Kaliumkonzentration 4,9 mmol/l, der Laktatspiegel 5,2 mmol/l und der Hämatokrit 19 %. Der langsame, aktive Wiedererwärmungsprozess wurde nach 60 min Reperfusion gestartet, als ein arterieller und venöser Zugang erhalten wurde, sowie die Integrität von Gewebe und Mikrozirkulation und ein stabiles Niveau biochemischer Parameter bestätigt wurden. Der anfängliche Pumpenfluss betrug 1,8 l/min/m2 und wurde dann auf 3,0 l/min/m2 erhöht, als der Wiedererwärmungsprozess gestartet wurde. Die erste EKG-Aktivität wurde bei 17°C festgestellt. Nach weiteren 70 min betrug seine Temperatur 29,2°C und das Kind wurde auf die Intensivstation verlegt. Dann wurde der Junge allmählich wieder auf 35 °C erwärmt und für die nächsten 18 h bei dieser Körpertemperatur belassen. Anschließend wieder auf 36°C erwärmt, wurde er mit Unterstützung von Dopamin und Milrinon vom Bypass entwöhnt. Die Brust wurde für 24 h offen gelassen. Die Computertomographie und Magnetresonanztomographie des Kopfes, die 24 h nach der Entwöhnung von der ECMO durchgeführt wurden, zeigten keine Auffälligkeiten (Stand 7 und 25 Tag post op). Der Junge wurde 36 Stunden später extubiert und konnte wenige Minuten nach der Extubation einfache Fragen beantworten und innerhalb der nächsten Stunden anfangen zu essen, mit dem Personal zu kommunizieren und mit Spielzeug zu spielen. Er verbrachte 9 Tage auf der CICU. Die Lungenentzündung und ein entzündlicher Prozess der linken Wange wurden behandelt. Der Junge zeigte eine periphere Parästhesie mit Einschränkung präziser Bewegungen der Extremitäten und klagte über Erythromelalgie. Die gezielte Rehabilitation ermöglichte die Vertikalisierung und das Üben präziser Bewegungen. Nach 64 Tagen war der Junge sehr aktiv und wurde nach Hause entlassen. Derzeit beträgt das gesamte Follow-up 5 Jahre. Der Patient lebt normal mit unmerklichen Einschränkungen präziser Bewegungen, obwohl eine Beeinträchtigung der peripheren Nervenübertragung nachweisbar ist. Psychologische Untersuchungen ergaben einen überdurchschnittlich hohen Entwicklungsstand.

DISKUSSION

ECMO wird seit Anfang der 90er Jahre zur Reanimation aus sehr tiefer Hypothermie eingesetzt [2] und in der Folge in vielen Zentren bestätigt [3]. Bis jetzt beträgt die niedrigste gemeldete Temperatur, von der sich der Patient ohne signifikante Beeinträchtigung erholt hat, 13,7 °C Nervensystems zurückzuführen auf Unterkühlung und Kreislaufstillstand bei der 5-Jahres-Follow-up. Dies deutet darauf hin, dass selbst eine Temperatur nahe 10 °C keine Kontraindikation für die Entscheidung über die Einleitung einer Reanimation sein sollte. Darüber hinaus bedeutet dies, dass die Richtlinien oder der Algorithmus überhaupt nicht die niedrigste Temperatur angeben sollten [5]. Ein weiterer Vorschlag ist, dass der Prozess der fortschreitenden Zentralisierung des Kreislaufs während des Abkühlens aufgrund einer versehentlichen Hypothermie ausreichend sein könnte (zumindest bei Kindern, bei denen die Abkühlungsrate höher sein kann), um das zentrale Nervensystem vor den Folgen einer Hypoxie zu schützen. Wir postulieren, dass eine ECMO-Strategie mit langsamer, verlängerter Wiedererwärmung mit hohem Durchfluss, die in einem erfahrenen Zentrum nach einer Episode einer versehentlichen Hypothermie durchgeführt wird, ein Endorganversagen verhindern, die Herzfunktion auch nach lang anhaltender Reanimation erhalten und zu einer „wundersamen“ Überleben.

FAZIT

Zusammenfassend ist dies nach unserem Wissen der Fall bei der niedrigsten Temperatur einer versehentlichen Hypothermie, von der sich ein Mensch mit hervorragenden kardiovaskulären und neurologischen Ergebnissen bei der 5-Jahres-Follow-up erholt hat.

Unterdrückung der Artefakte der Herz-Lungen-Wiederbelebung anhand der momentanen Herzdruckfrequenz

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Die neuesten Richtlinien des European Resuscitation Council und der American Heart Association (AHA) betonen die Bedeutung einer frühen, ununterbrochenen Thoraxkompression in Kombination mit einer frühen Defibrillation für ein erfolgreiches Ergebnis nach einem Herzstillstand.1, 2 Die Richtlinien empfehlen, die Zeit vor und nach dem Schock zu minimieren -Schockpausen während der Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) und der Fortsetzung der Kompressionen, während der automatisierte externe Defibrillator (AED) geladen wird. Diese Empfehlungen basieren auf Studien, die bessere Ergebnisse gemeldet haben, wenn „hands-off“-Intervalle minimiert und Unterbrechungen der Thoraxkompression vermieden werden. 3, 4, 5 Leider verfälschen Thoraxkompressionsartefakte das EKG, und für eine zuverlässige Rhythmusanalyse muss die HLW unterbrochen werden. 6

Viele adaptive Filterschemata wurden vorgeschlagen, um CPR-Artefakte zu unterdrücken, die entweder das EKG allein analysieren oder zusätzliche Referenzsignale verwenden, die mit dem Artefakt korrelieren. Letztere liefern bessere Gesamtergebnisse, insbesondere wenn der zugrunde liegende Rhythmus eine Asystolie ist. 7 Obwohl verschiedene Signale verwendet wurden, um das Artefakt zu modellieren, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 erfordert ihre Einbeziehung in das Filterschema wichtige Hardwaremodifikationen.

Kürzlich wurde die aus dem Kompressionstiefensignal (CD) geschätzte Momentanfrequenz von Herzdruckmassagen verwendet, um CPR-Artefakte zu unterdrücken. 15, 16 Thoraxkompressionen können anhand der transthorakalen Impedanz (TTI) 17, 18 identifiziert werden, da sie Bewegungsartefakte im Impedanzsignal verursachen. Stecheret al. 17 zeigte, dass es möglich ist, die Zeitpunkte einzelner Kompressionen durch visuelle Inspektion der von Defibrillatoren aufgezeichneten TTI- und EKG-Signale zu markieren.

Die transthorakale Impedanz wird auch seit Jahrzehnten als nicht-invasives Maß für Ventilation, Atmung und Herzzeitvolumen während der HLW verwendet. 19, 20, 21, 22, 23, 24 TTI wird erfasst, indem ein Wechselstrom zwischen Elektroden auf der Brust injiziert und die resultierende Spannung gemessen wird. Die Kapazität zur Messung von TTI ist derzeit in kommerziellen AEDs verfügbar. Die Hinzufügung eines Systems zur Unterdrückung von CPR-Artefakten, das nur die TTI- und EKG-Signale verwendet, würde nur Softwaremodifikationen in aktuellen AEDs erfordern.

In dieser Studie verwendeten wir TTI, die über die Defibrillationselektroden erfasst wurden, um automatisch die momentane Frequenz der Kompressionen abzuschätzen. Wir verglichen die Ergebnisse mit den von CD erhaltenen Werten und verwendeten TTI als einziges Referenzsignal in einem CPR-Unterdrückungsfilter anstelle des CD-Signals. Die Leistung des Filterschemas mit realistischen Daten von Episoden eines plötzlichen Herzstillstands außerhalb des Krankenhauses wurde bewertet.

Datensammlung

Der in dieser Studie verwendete Datensatz ist eine Teilmenge, die aus einer großen Datenbank extrahiert wurde, die in einer prospektiven Studie von Patienten mit Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) erworben wurde. 25, 26 Die Episoden wurden zwischen März 2002 und September 2004 in einer vom Universitätskrankenhaus Oslo koordinierten Studie an drei geografischen Orten aufgezeichnet. Das Oberflächen-EKG und mehrere zusätzliche Referenzkanäle wurden mit einer modifizierten Version des Defibrillators Heartstart 4000 von Laerdal erfasst.

Ergebnisse

Die mittlere Thoraxkompressionsrate, die von CD für die 372 Aufzeichnungen erhalten wurde, betrug 116 cpm, obwohl die Variabilität zwischen den Aufzeichnungen sehr hoch war, wobei die Kompressionsraten zwischen 69 und 171 cpm lagen. Die mit TTI (Crz) geschätzten Mittelwerte für die Thoraxkompressionsrate jeder Aufzeichnung wurden mit den mit CD (Crd) erhaltenen Werten verglichen. Feld (a) in Abb. 3 zeigt die starke Beziehung zwischen diesen beiden Wertesätzen mit einem Korrelationskoeffizienten von r = 0,98 (95 % KI, 0,97–0,98).

Diskussion

Die vorliegende Studie beschreibt eine Methode zur Unterdrückung von CPR-Artefakten, die ausschließlich auf TTI und Oberflächen-EKG basiert, die beide über Defibrillationselektroden erfasst werden. Die Ergebnisse ähneln denen, die erhalten wurden, als die momentane Thoraxkompression unter Verwendung von HLW-unterstützenden Pads geschätzt wurde. Der Vorteil unseres Verfahrens besteht darin, dass es lediglich erforderlich ist, Softwaremodifikationen in aktuelle AEDs zu integrieren.

Fazit

Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass das von AED-Defibrillationspads erfasste TTI-Signal verwendet werden kann, um die momentane Frequenz der Thoraxkompressionen zu extrahieren. Daher kann TTI zur Überwachung der Thoraxkompressionsfrequenz zur HLW-Qualitätssicherung ohne zusätzliche Ausrüstung wie HLW-Unterstützungspads verwendet werden.

Eine CPR-Artefaktunterdrückungsmethode, die nur das TTI-Signal und das Oberflächen-EKG erfordert, wurde mit echten OHCA-Episoden validiert.

Herz-Hirn-Wiederbelebung: Nur-Hand-CPR

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Einer der Hauptgründe für die schlechten Überlebensraten bei einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) ist das Fehlen einer von Zuschauern initiierten kardiopulmonalen Reanimation (CPR). Obwohl die Mehrheit der OHCA beobachtet wird, erhält nur 1 von 5 Patienten eine von einem Zuschauer initiierte HLW [1]. Umfragen haben gezeigt, dass Umstehende keine Mund-zu-Mund-Beatmung an Fremden durchführen wollen. Abgesehen von der frühen Defibrillation hat sich durchweg gezeigt, dass nur eine frühzeitige, von Zuschauern initiierte HLW das neurologisch intakte Überleben bei OHCA verbessert. Was ist also mit der kardiozerebralen Reanimation, auch bekannt als „Hands-Only“ CPR?

Was ist kardiozerebrale Reanimation (CCR)?

A. Erstmals 2003 in Arizona implementiert
B. Schritt 1: Keine Beatmung/verzögerte Intubation
C. Schritt 2: Kontinuierliche HLW

Gibt es Belege für ein verbessertes neurologisch intaktes Überleben mit CCR?

Tierstudien

01. Kern et al. 2002 [2]
02. Sanders AB et al. 2002[3]
03. Wang S. et al. 2010[4]
04. Mader TJ et al. 2010[5]

Zusammenfassung der Tierversuche: CCR im Vergleich zur Standard-CPR hatte einen besseren koronaren Perfusionsdruck, PaO2, ROSC, 24-Stunden-Überleben, 24-Stunden-Überleben mit guten neurologischen Ergebnissen

Nicht-Laien-Retter Human Studies

Kellum MJ et al. 2008[6]:

01. Vor und nach dem Studium in 2 Grafschaften in Wisconsin
02. 3 Jahre Standard-ABC-HLW, gefolgt von 3 Jahren CCR-HLW in der präklinischen Umgebung
03. Vorbehalte:
A. Vorher-Nachher-Beobachtungsstudie, die einer Vielzahl von Störeinflüssen unterliegt, könnte die Aussagekraft der Studie beeinträchtigen
B. Die Qualität von CPR und CCR wurde in dieser Studie nicht bewertet
C. Offensichtlich war eine Verblindung des Rettungspersonals nicht möglich
04. Signifikant verbessertes Überleben und neurologisch intakte Überlebende in der CCR-CPR-Gruppe

Laienretter Humanstudien:

  • Svesson L et al 2010 [7]: Kein Unterschied in der 30-Tage-Überlebenszeit
  • ReaTD et al 2010 [8]: Kein Unterschied im Gesamtüberleben
  • Iwami T et al. 2007 [9]: Kein Unterschied im neurologisch günstigen Überleben nach 1 Jahr für HLW ≤ 15 Minuten
  • Kitamura T et al. 2011 [11]: Konventionelle HLW mit Notbeatmung bot im Vergleich zur HLW nur mit Kompression bei HLW > 15 Minuten einen inkrementellen Überlebensvorteil mit günstigen neurologischen Ergebnissen.
  • Ong ME et al. 2008 [12]: Patienten überleben mit jeder Form von Laien-HLW eher als ohne
  • SOS-KANTO 2007 [13]: HLW nur mit Kompression war mit einem höheren Anteil erwachsener Patienten mit beobachtetem OHCA verbunden, die günstige neurologische Ergebnisse aufwiesen als konventionelle HLW
  • Bobrow BJ et al. 2010 [14]: Bei Patienten mit OHCA-Laien-Kompressions-HLW war die Überlebenszeit im Vergleich zur konventionellen HLW verlängert
  • Olasveengen TM et al. 2008 [15]: Patienten, die nur eine HLW durch Kompression erhielten, hatten kein schlechteres Ergebnis als Patienten, die eine Standard-HLW erhielten

Was sagt die American Heart Association über CCR?

Die AHA/ACC-Richtlinien von 2015 besagen jetzt:

„Unausgebildete Laienhelfer sollten bei erwachsenen Opfern eines Herzstillstands eine HLW nur mit Kompression (Hands-Only) mit oder ohne Anleitung durch den Disponenten durchführen. Der Retter sollte die HLW nur mit Kompression fortsetzen, bis ein AED oder Retter mit zusätzlicher Ausbildung eintreffen. Alle Laienhelfer sollten bei Patienten mit Herzstillstand zumindest Herzdruckmassagen durchführen. Darüber hinaus sollte der geschulte Laienhelfer, wenn er in der Lage ist, Beatmungen durchzuführen, Beatmungen in einem Verhältnis von 30 Kompressionen zu 2 Beatmungen hinzufügen. Der Retter sollte mit der HLW fortfahren, bis ein AED eintrifft und einsatzbereit ist, Rettungskräfte die Versorgung des Opfers übernehmen oder das Opfer sich zu bewegen beginnt.“

Was ist also das Fazit von CCR?

Konventionelle CPR mit Beatmung sollte immer noch der Goldstandard für medizinisch geschultes Personal bei Patienten mit OHCA sein, aber es scheint keinen Unterschied in den neurologischen Ergebnissen mit CCR gegenüber konventioneller CPR bei Laienhelfern zu geben.

Die Reanimation mit CCSV erweist sich als einfach anzuwenden und äußerst hilfreich

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Ein Piepton durchbricht die Stille im Krankenwagen; Die Leitstelle sendet Details zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand. Jetzt zählt jede Minute – die beiden Sanitäter Mareike und Hakan machen sich auf den Weg zum Notfall. Minuten später sind sie beim Patienten vor Ort. Ein 67-jähriger Mann ist bei einer Familienfeier zusammengebrochen – Angehörige begannen sofort mit der Reanimation nach Anweisung der Leitstelle. Mareike und Hakan übernehmen die Betreuung der Patienten, trainieren ihre Handgriffe immer wieder neu und setzen sie in die Tat um: Herzdruckmassage, Anlegen der EKG-Elektroden und Intubation.

Synchronisierte Beatmung mit Thoraxkompression

Der neue Beatmungsmodus CCSV (Chest Compression Synchronized Ventilation) von WEINMANN Emergency revolutioniert die Reanimation.

Wir verfügen über langjährige Erfahrung im Bereich der Notfall- und Transportbeatmung und beteiligen uns an vielen wissenschaftlichen Forschungsprojekten. Das Ergebnis war eine Innovation in der Reanimations-Beatmungstechnologie: CCSV.

Im CCSV-Modus wird ein mechanischer Atemzug synchron mit jeder Thoraxkompression eingeleitet. Dadurch entweicht kein Gasvolumen aus der Lunge und der Druck in der Lunge unterstützt bei der Thoraxkompression. Ein Frequenztachometer hilft dem Benutzer, eine optimale Kompressionsfrequenz beizubehalten. Ein Vorteil von CCSV ist, dass der Beatmungsmodus mit mechanischen Thoraxkompressionsgeräten verwendet werden kann.

Ein neues Feature für MEDUMAT Standard2

Mareike und Hakan verlassen sich bei der Beatmung seit Jahren auf „ihren MEDUMAT“. Seit einigen Monaten nutzen sie ein neues Feature von MEDUMAT Standard2: CCSV – einen speziell für CPR entwickelten Beatmungsmodus. Die Anwendung für Mareike und Hakan könnte nicht einfacher sein, da CCSV optimal in ihr HLW-Verfahren integriert ist. Synchron mit jeder Thoraxkompression wird ein druckgesteuerter mechanischer Atemzug ausgelöst, der die Hämodynamik und den Gasaustausch verbessert. Neben der einfachen Handhabung waren Hakan und Mareike auch von den ersten Erfahrungsberichten zu CCSV beeindruckt: 61,8 Prozent1 der Patienten erreichten ROSC im außerklinischen Setting; der Durchschnitt liegt bei 36,9 Prozent2. Die längste Beatmungsdauer mit CCSV betrug 40:24 Minuten1. 93 Prozent3 der Nutzer bewerteten CCSV auch im Notfall als hilfreich. Mareike und Hakan gelang es mit Hilfe von CCSV, ihren Patienten wiederzubeleben. Das Paar bringt den Patienten mit ROSC zur weiteren Behandlung ins Krankenhaus.

Wie genau funktioniert CCSV?

Speziell für die Reanimation hat WEINMANN Emergency den Beatmungsmodus Chest Compression Synchronized Ventilation – kurz CCSV – entwickelt. Der Modus ist eine Softwareoption für MEDUMAT Standard², die dafür sorgt, dass synchron zu jeder Thoraxkompression eine druckkontrollierte Beatmung erfolgt. Dieses innovative Verfahren verbessert nachweislich den Gasaustausch und die Hämodynamik4. Die wesentliche Wirkung von Thoraxkompressionen ist eine Erhöhung des intrathorakalen Drucks, wodurch die Blutzirkulation aufrechterhalten oder wiederhergestellt wird. Gleichzeitig entweicht aber Luft aus der Lunge, was die Wirkung des Druckaufbaus hemmt und damit das Herzzeitvolumen reduziert (siehe Abbildung 1).

Die Beatmung mit kontinuierlicher Thoraxkompression hat sich seit Jahrzehnten als Herausforderung erwiesen, und nur wenige Forschungsstudien widmen sich speziell diesem Thema. Die negativen Auswirkungen herkömmlicher Beatmungsverfahren sind bekannt: Asynchrone Beatmung kann zu unvorhersehbaren Änderungen des Atemvolumens und Atemwegsdrucks führen. Darüber hinaus kann die Beatmung während des Rückstoßes der Brustwand den venösen Rückstrom und das Herzzeitvolumen beeinträchtigen.

Genau hier kommt CCSV ins Spiel. Durch die synchron zur Thoraxkompression verabreichte Beatmung kann kein Gasvolumen entweichen: Der Druck in der Lunge – und damit der arterielle Druck – steigt (siehe Abbildung 2), der venöse Rückfluss wird nicht behindert und das Herzzeitvolumen steigt. Die synchrone druckgesteuerte Beatmung eliminiert zudem unvorhersehbare Druckspitzen.

Der vermehrte Einsatz mechanischer Thoraxkompressionsgeräte stellt eine weitere Herausforderung für die Beatmung während der Reanimation dar. Die optimale Integration von CCSV in den Reanimationsprozess stellt sicher, dass der Beatmungsmodus mit Standard-Thoraxkompressionsgeräten kompatibel ist.

Vorbereitung auf Unsicherheit in Notfällen im Bereich der öffentlichen Gesundheit

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Lehren aus vergangenen und gegenwärtigen Gesundheitsereignissen erinnern uns daran, dass Bedrohungen für die menschliche Gesundheit immer vorhanden sind und weiterhin durch Faktoren wie den Klimawandel, die Mensch-Tier-Schnittstelle und internationale Reisen beeinflusst werden. Neu auftretende Krankheiten sind jedoch mit vielen Unbekannten verbunden, und selbst bekannte Krankheiten können sich auf unerwartete Weise verhalten. Während der ersten Vorbereitung dieses Artikels tauchte an der Mensch-Tier-Schnittstelle in China ein neuartiges Coronavirus auf, das beim Menschen eine Krankheit verursacht (COVID-19). COVID-19 ist eine harte Erinnerung daran, dass Ungewissheit Teil der Entstehungsgleichung ist und wir immer herausgefordert sein werden, das Bekannte schnell zu bestätigen und trotz der Unbekannten so gut wie möglich zu reagieren. Es hilft, sich darauf vorzubereiten.

Das schwere akute Atemwegssyndrom (SARS) war unsere erste „Krankheit X“ des 21. Jahrhunderts. Die Weltgesundheitsorganisation hat diesen Begriff kürzlich geprägt, um Unsicherheit als kritisches Planungselement bei der Vorbereitung auf eine schwere internationale Epidemie darzustellen und insbesondere Bereitschaftsaktivitäten zu fördern, die Unsicherheit berücksichtigen.1 Es gibt viele Quellen der Unsicherheit, die im Wesentlichen das „Wer, was, wann, wo, warum und wie“ Merkmale eines Notfalls im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Das „Wer“ könnten unerwartete Risikogruppen sein, wie z. B. Personen mit Adipositas, die während der H1N1-Grippepandemie 2009 eine schwere Krankheit entwickelten.2 Das „Was“ könnten unerwartete Folgen wie Mikrozephalie bei Säuglingen sein, die von Müttern mit einer Zika-Virusinfektion während dieser Zeit geboren wurden Schwangerschaft.3 Das „Wo“ könnte ein unerwarteter Ort für das Auftreten einer Krankheit sein, wie z. B. die H1N1-Grippepandemie, die in Nordamerika begann und nicht wie erwartet und geplant in Asien.4 Schließlich im Fall eines unbekannten Erregers wie SARS im Jahr 2003 und jetzt mit COVID-19 muss die Reaktion auf den Ausbruch parallel zu einer schnellen Sammlung internationaler Beweise (klinisch, labortechnisch, epidemiologisch usw.) verlaufen, was bedeutet, dass das Maß an Unsicherheit dynamisch ist und die Reaktion dynamisch sein muss angepasst, sobald wir mehr wissen.

Der Zweck dieses Artikels besteht darin, einige Grundprinzipien für den Umgang mit Ungewissheit im Zusammenhang mit einem Notfall im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu identifizieren, einige Beispiele dafür zu liefern, wie diese Prinzipien in Kombination mit früheren Erfahrungen die Bereitschaft im Gesundheitssektor in Kanada vorangetrieben haben, und zu stimulieren darüber nachzudenken, was Führungskräfte im Gesundheitswesen tun können, um die Bereitschaft im gesamten Gesundheitssektor unmittelbar weiter zu verbessern, während sich die COVID-19-Situation entwickelt, und längerfristig voranzuschreiten.

Die Rolle von Annahmen

In Bezug auf die Bereitschaftsplanung helfen Annahmen dabei, einen „Ausgangspunkt“ festzulegen – eine Richtung, um schnell fortzufahren (z. B. unter Verwendung bestimmter etablierter/routinemäßiger Praktiken), bis eine Notwendigkeit zur Kursanpassung erkannt wird. Sie geben den Einsatzkräften einen Hinweis darauf, welche Echtzeitdaten zu sammeln oder worauf zu achten ist, um entweder die Planungsannahmen zu validieren oder zu signalisieren, dass eine Änderung des Ansatzes erforderlich ist. Beispielsweise geht eine bei der Planung von Influenza-Pandemien verwendete Annahme davon aus, dass das neuartige Influenzavirus von Mensch zu Mensch auf die gleiche Weise übertragen wird wie die saisonale Influenza. Gesundheitsdienstleister wissen somit, welche Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle (IPC) anzuwenden sind, was das Vertrauen der Einsatzkräfte im Umgang mit Unbekannten stärkt. Dieser Ausgangspunkt hilft auch dabei, darüber zu informieren, wie IPC-Maßnahmen nach oben oder unten skaliert werden können, wenn sich herausstellt, dass die Realität von der Planungsannahme abweicht. Daher sind Annahmen eine grundlegende Komponente für die Entwicklung von Bereitschafts- und Reaktionsplänen und wesentlich für die Einbeziehung von Flexibilität.

Skalierbarkeit als Schlüsselprinzip

Im Zusammenhang mit Notfallvorsorge und Notfallmaßnahmen wird Skalierbarkeit verwendet, um die Notwendigkeit dynamischer Reaktionsaktivitäten zu vermitteln. Bewältigung von Anforderungen und Risiken durch Skalierung (z. B. Hinzufügen weiterer Ressourcen, Verbesserung aktiver Überwachungsaktivitäten) oder Reduzierung, wenn es Hinweise darauf gibt, dass spezifische Reaktionsmaßnahmen nicht mehr erforderlich sind, um die Reaktionsziele zu erreichen. Eine wichtige Lehre aus früheren Einsätzen ist, dass Unsicherheit und/oder Risikoaversion zu einer Überkompensation während eines Einsatzes führen können (z. B. unangemessener Einsatz begrenzter Ressourcen, Burnout des Einsatzkräfte oder Angst beim Versuch, zu deeskalieren). Eine Überkompensation kann vermieden werden, indem sichergestellt wird, dass in Leitlinien, Plänen und Notfallübungen ausreichend Inhalt vorhanden ist, um zu zeigen, wie und wann die Reaktion auf der Grundlage von Risikobewertungen und spezifischen Datenanalysen, die Vertrauen aufbauen und die Risikoaversion verringern, verstärkt oder verringert wird.

Flexibilität und Anpassung

Die Bemühungen zur Vorbereitung auf die öffentliche Gesundheit basierten weitgehend auf früheren Ausbrüchen, Modellen und Szenarien von Infektionskrankheiten. Es ist wichtig, bei der Vorbereitung auf einen Gesundheitsnotfall die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit der aktuellen Pläne, Systeme und Ressourcen zu berücksichtigen; dies ist ein Schlüsselprinzip bei der Notfallvorsorge für alle Gefahren. Die Bereitschaftsbemühungen und Reaktionsressourcen, die für den Ausbruch von Infektionskrankheiten entwickelt und eingesetzt wurden, werden nun für andere Bedrohungen der öffentlichen Gesundheit genutzt.7 Ausgehend von den Erfahrungen mit SARS und H1N1 wurden neue föderale/provinzielle/territoriale Governance-Strukturen eingerichtet, um das Ganze zu überwachen Reaktion des öffentlichen Gesundheitswesens.8 Diese Governance-Strukturen wurden ihrerseits genutzt, um auf nationale Maßnahmen im Zusammenhang mit nicht ansteckenden Krankheiten zu reagieren, zuletzt auch auf die nationale Epidemie opioidbedingter Todesfälle in Kanada.

Anpassbare Reaktionssysteme sind agil genug, um Erkenntnisse in Echtzeit zu integrieren und Anpassungen an Reaktionsaktivitäten durch Feedback-Schleifen vorzunehmen. Solche Systeme können schnell neue sektorübergreifende Verbindungen herstellen, um den unmittelbaren spezifischen Reaktionsbedarf zu decken und gleichzeitig die allgemeinen Reaktionskapazitäten zu verbessern. Insbesondere die Dringlichkeit der Opioidkrise führte zur Mobilisierung neuer und gebündelter Ressourcen, die letztendlich ein zeitnahes Überwachungs- und Meldenetz mit Gerichtsmedizinern und Gerichtsmedizinern etablierten. Dieses Netzwerk basiert auf einem Modell zur Reaktion auf den Ausbruch von Infektionskrankheiten und kann möglicherweise für die schnelle Überwachung der Sterblichkeit bei neu auftretenden Gesundheitsereignissen über Opioide hinaus genutzt werden. Es gibt auch internationale Bemühungen, in Plattformtechnologien für Impfstoffe und Therapeutika zu investieren, die so angepasst werden können, dass sie auf neue Krankheitserreger abzielen, sobald sie identifiziert sind.9 Die Nutzung nachhaltiger, flexibler Governance-Strukturen und Ressourcen stellt sicher, dass das Reaktionssystem gut funktioniert und in der Lage ist, sich an Unsicherheiten anzupassen , während die Bereitschaft für andere Gesundheitsbedrohungen und Notfälle unterstützt wird.

Lernen aus vergangenen Erfahrungen

Die Idee, „Lessons Learned“ nach Abschluss eines Notfalleinsatzes zu identifizieren, ist auch ein Schlüsselprinzip für die Vorbereitung auf zukünftige Ereignisse. Die Herausforderung für Führungskräfte im Gesundheitswesen besteht darin, sicherzustellen, dass die identifizierten Lehren tatsächlich zu einem besseren Verständnis und letztendlich zu einer verbesserten Reaktionsfähigkeit führen. Wichtig ist, dass dieser Prozess sicherstellen muss, dass Erkenntnisse in Friedenszeiten nicht vergessen werden oder im Laufe der Zeit durch Personalfluktuation verloren gehen. Die Bedeutung der Risikokommunikation, der Aufbau und die Aufrechterhaltung des öffentlichen Vertrauens und das Engagement im gesamten Gesundheitssektor sind nur einige der wichtigsten Lehren, die aus früheren Notfallmaßnahmen gezogen wurden.

Die Reaktion auf COVID-19 zeigt uns jetzt in Echtzeit die wachsende Rolle des Internets und der sozialen Medien in der Risikokommunikation. Eine frühzeitige und häufige Kommunikation von Unsicherheiten ist entscheidend für den Aufbau und die Aufrechterhaltung des Vertrauens der Öffentlichkeit. Wir haben gelernt, dass Wahrnehmung Realität ist und dass Transparenz in der Risikokommunikation unerlässlich ist. Das bedeutet, dass es für Gesundheitsverantwortliche von entscheidender Bedeutung ist, von Anfang an offen zu sein und klar zu sagen, was wir wissen und was wir nicht wissen, und gleichzeitig der Öffentlichkeit zu versichern, dass wir neue Informationen bereitstellen werden, sobald wir sie kennen.