Kategorie: Reanimation

Damage Control Reanimation bei Polytraumapatienten

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Abstrakt

Ein Polytrauma tritt auf, wenn eine Person häufig, aber nicht immer, infolge von Explosionsereignissen Verletzungen an mehreren Körperteilen und Organsystemen erleidet. TBI tritt häufig bei Polytrauma in Kombination mit anderen behindernden Zuständen auf, wie Amputation, Verbrennungen, Rückenmarksverletzung, Hör- und Sehschäden, Rückenmarksverletzung (SCI), posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und andere Erkrankungen. Aufgrund der Schwere und Komplexität ihrer Verletzungen erfordern Veteranen und Servicemitglieder mit Polytrauma ein hohes Maß an Integration und Koordination der klinischen Versorgung und anderer Unterstützungsdienste

Bedeutende Fortschritte bei Schutzausrüstung und medizinischer Technologie haben die Überlebensraten von US-Soldaten erhöht, die bei den jüngsten Kampfeinsätzen schwere Mehrfachverletzungen oder Polytrauma erlitten haben. VA hat früh erkannt, wie wichtig es ist, koordinierte und umfassende Rehabilitationsdienste bereitzustellen, um die Genesung nach einem Polytrauma zu unterstützen, und entwickelte ein spezialisiertes Polytrauma-Versorgungssystem. Das Markenzeichen der Polytrauma-Versorgung ist ein patientenzentrierter, interdisziplinärer Ansatz, der mit dem Verletzten und seiner Familie zusammenarbeitet, um alle Aspekte der Verletzung anzugehen, die sich auf das Leben der Person auswirken.

Der hämorrhagische Schock ist eine der Haupttodesursachen bei Patienten mit schwerem Polytrauma. Um die Überlebensraten zu erhöhen, wurde eine kombinierte Behandlungsstrategie namens Damage Control entwickelt.

Ziel dieses Artikels ist es, das aktuelle Konzept der Damage Control Resuscitation und seiner drei Behandlungsebenen zu analysieren, die beste Transfusionsstrategie zu beschreiben und die akute Koagulopathie des traumatischen Patienten als Einheit zu betrachten. Auch die möglichen Veränderungen dieser Therapiestrategie in den kommenden Jahren werden beschrieben.

Einführung

Die häufigsten Todesursachen bei Polytraumapatienten sind Blutungen und traumatische Hirnverletzungen (TBI). Polytrauma hat in den letzten zehn Jahren aufgrund seiner globalen Bedeutung als eine der Hauptursachen für vermeidbare Todesfälle erhebliches Interesse auf sich gezogen.1 In Europa sind Verkehrsunfälle eine der Hauptursachen für Polytrauma. Laut dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlichten Global Status Report on Road Safety 2018 sind Verkehrsunfälle jedes Jahr für 1,35 Millionen Todesfälle verantwortlich. Sie sind bereits die achthäufigste Todesursache für alle Altersgruppen, die erste bei jungen Menschen und werden im Jahr 2030 die dritthäufigste Ursache für Behinderungen sein.2

Die Entwicklung von Polytrauma-Patienten ist hochdynamisch und zwingt Kliniker, ihre Reaktion auf verschiedene Behandlungen, sowohl chirurgische als auch medizinische, die gleichzeitig durchgeführt werden, ständig neu zu bewerten. Der Begriff Schadensbegrenzung wurde erstmals in der US-Marine verwendet, um die Techniken zu definieren, die erforderlich sind, um ein beschädigtes Schiff zu retten, indem es zur endgültigen Reparatur in einen sicheren Hafen gebracht wird. Chirurgische Techniken, die als Damage Control Surgery (DCS) bekannt sind, wurden erstmals in den frühen Jahren des 20. Jahrhunderts beschrieben und anschließend erweitert.3 Damage Control Resuscitation (DCR) wurde später im militärischen Umfeld als nicht-chirurgisches Protokoll zur Blutstillung entwickelt und den physiologischen Zustand zu korrigieren oder wiederherzustellen.4 DCR wurde schnell im zivilen Umfeld übernommen und mit DCS kombiniert, um Patienten mit schwerem Polytrauma zu behandeln. Die Wirksamkeit der DCR hängt von der Geschwindigkeit ab, mit der eine Blutung diagnostiziert und gestoppt wird. Daher erhöht der zeitnahe Einsatz dieser Strategie im präklinischen Umfeld, bekannt als Remote Damage Control Resuscitation (RDCR), die Überlebenschancen.

Reanimation zur Schadensbegrenzung

Ziel der DCR ist es, Blutungen schnell zu kontrollieren und Koagulopathien vorzubeugen, indem die Sauerstofftransportkapazität und Gewebedurchblutung aufrechterhalten werden. Um dies zu erreichen, werden 3 Behandlungsebenen gleichzeitig verabreicht: (1) hämodynamische Reanimation mittels restriktiver Flüssigkeitstherapie, permissiver Hypotonie und massiver Transfusion; (2) metabolische Wiederbelebung, indem der Patient vor Hypothermie, Azidose und Hypokalzämie geschützt wird, und (3) hämostatische Wiederbelebung, um sie zu verhindern oder rückgängig zu machen.

Schlussfolgerungen

DCR ist eine strukturierte, dynamische, anpassungsfähige Strategie, die auf hämodynamischer, hämostatischer und metabolischer Reanimation basiert und bei Patienten mit schwerem Polytrauma in jeder Umgebung (Präklinik, Notaufnahme, Embolisationsraum, Operationssaal oder reanimationskritischer Raum) eingesetzt werden kann. Die Ziele der DCR sind eine schnelle Kontrolle der Blutung und die Verhinderung einer Gerinnungsstörung durch frühzeitige Transfusion und minimalen Flüssigkeitsverbrauch. Permissive Hypotonie ist derzeit eines der Hauptmerkmale von DCR, aber die Blutdruckwerte sollten es sein

Herz-Hirn-Wiederbelebung: Nur-Hand-CPR

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Einer der Hauptgründe für die schlechten Überlebensraten bei einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) ist das Fehlen einer von Zuschauern initiierten kardiopulmonalen Reanimation (CPR). Obwohl die Mehrheit der OHCA beobachtet wird, erhält nur 1 von 5 Patienten eine von einem Zuschauer initiierte HLW [1]. Umfragen haben gezeigt, dass Umstehende keine Mund-zu-Mund-Beatmung an Fremden durchführen wollen. Abgesehen von der frühen Defibrillation hat sich durchweg gezeigt, dass nur eine frühzeitige, von Zuschauern initiierte HLW das neurologisch intakte Überleben bei OHCA verbessert. Was ist also mit der kardiozerebralen Reanimation, auch bekannt als „Hands-Only“ CPR?

Was ist kardiozerebrale Reanimation (CCR)?

A. Erstmals 2003 in Arizona implementiert
B. Schritt 1: Keine Beatmung/verzögerte Intubation
C. Schritt 2: Kontinuierliche HLW

Gibt es Belege für ein verbessertes neurologisch intaktes Überleben mit CCR?

Tierstudien

01. Kern et al. 2002 [2]
02. Sanders AB et al. 2002[3]
03. Wang S. et al. 2010[4]
04. Mader TJ et al. 2010[5]

Zusammenfassung der Tierversuche: CCR im Vergleich zur Standard-CPR hatte einen besseren koronaren Perfusionsdruck, PaO2, ROSC, 24-Stunden-Überleben, 24-Stunden-Überleben mit guten neurologischen Ergebnissen

Nicht-Laien-Retter Human Studies

Kellum MJ et al. 2008[6]:

01. Vor und nach dem Studium in 2 Grafschaften in Wisconsin
02. 3 Jahre Standard-ABC-HLW, gefolgt von 3 Jahren CCR-HLW in der präklinischen Umgebung
03. Vorbehalte:
A. Vorher-Nachher-Beobachtungsstudie, die einer Vielzahl von Störeinflüssen unterliegt, könnte die Aussagekraft der Studie beeinträchtigen
B. Die Qualität von CPR und CCR wurde in dieser Studie nicht bewertet
C. Offensichtlich war eine Verblindung des Rettungspersonals nicht möglich
04. Signifikant verbessertes Überleben und neurologisch intakte Überlebende in der CCR-CPR-Gruppe

Laienretter Humanstudien:

  • Svesson L et al 2010 [7]: Kein Unterschied in der 30-Tage-Überlebenszeit
  • ReaTD et al 2010 [8]: Kein Unterschied im Gesamtüberleben
  • Iwami T et al. 2007 [9]: Kein Unterschied im neurologisch günstigen Überleben nach 1 Jahr für HLW ≤ 15 Minuten
  • Kitamura T et al. 2011 [11]: Konventionelle HLW mit Notbeatmung bot im Vergleich zur HLW nur mit Kompression bei HLW > 15 Minuten einen inkrementellen Überlebensvorteil mit günstigen neurologischen Ergebnissen.
  • Ong ME et al. 2008 [12]: Patienten überleben mit jeder Form von Laien-HLW eher als ohne
  • SOS-KANTO 2007 [13]: HLW nur mit Kompression war mit einem höheren Anteil erwachsener Patienten mit beobachtetem OHCA verbunden, die günstige neurologische Ergebnisse aufwiesen als konventionelle HLW
  • Bobrow BJ et al. 2010 [14]: Bei Patienten mit OHCA-Laien-Kompressions-HLW war die Überlebenszeit im Vergleich zur konventionellen HLW verlängert
  • Olasveengen TM et al. 2008 [15]: Patienten, die nur eine HLW durch Kompression erhielten, hatten kein schlechteres Ergebnis als Patienten, die eine Standard-HLW erhielten

Was sagt die American Heart Association über CCR?

Die AHA/ACC-Richtlinien von 2015 besagen jetzt:

„Unausgebildete Laienhelfer sollten bei erwachsenen Opfern eines Herzstillstands eine HLW nur mit Kompression (Hands-Only) mit oder ohne Anleitung durch den Disponenten durchführen. Der Retter sollte die HLW nur mit Kompression fortsetzen, bis ein AED oder Retter mit zusätzlicher Ausbildung eintreffen. Alle Laienhelfer sollten bei Patienten mit Herzstillstand zumindest Herzdruckmassagen durchführen. Darüber hinaus sollte der geschulte Laienhelfer, wenn er in der Lage ist, Beatmungen durchzuführen, Beatmungen in einem Verhältnis von 30 Kompressionen zu 2 Beatmungen hinzufügen. Der Retter sollte mit der HLW fortfahren, bis ein AED eintrifft und einsatzbereit ist, Rettungskräfte die Versorgung des Opfers übernehmen oder das Opfer sich zu bewegen beginnt.“

Was ist also das Fazit von CCR?

Konventionelle CPR mit Beatmung sollte immer noch der Goldstandard für medizinisch geschultes Personal bei Patienten mit OHCA sein, aber es scheint keinen Unterschied in den neurologischen Ergebnissen mit CCR gegenüber konventioneller CPR bei Laienhelfern zu geben.

Die Reanimation mit CCSV erweist sich als einfach anzuwenden und äußerst hilfreich

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Ein Piepton durchbricht die Stille im Krankenwagen; Die Leitstelle sendet Details zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand. Jetzt zählt jede Minute – die beiden Sanitäter Mareike und Hakan machen sich auf den Weg zum Notfall. Minuten später sind sie beim Patienten vor Ort. Ein 67-jähriger Mann ist bei einer Familienfeier zusammengebrochen – Angehörige begannen sofort mit der Reanimation nach Anweisung der Leitstelle. Mareike und Hakan übernehmen die Betreuung der Patienten, trainieren ihre Handgriffe immer wieder neu und setzen sie in die Tat um: Herzdruckmassage, Anlegen der EKG-Elektroden und Intubation.

Synchronisierte Beatmung mit Thoraxkompression

Der neue Beatmungsmodus CCSV (Chest Compression Synchronized Ventilation) von WEINMANN Emergency revolutioniert die Reanimation.

Wir verfügen über langjährige Erfahrung im Bereich der Notfall- und Transportbeatmung und beteiligen uns an vielen wissenschaftlichen Forschungsprojekten. Das Ergebnis war eine Innovation in der Reanimations-Beatmungstechnologie: CCSV.

Im CCSV-Modus wird ein mechanischer Atemzug synchron mit jeder Thoraxkompression eingeleitet. Dadurch entweicht kein Gasvolumen aus der Lunge und der Druck in der Lunge unterstützt bei der Thoraxkompression. Ein Frequenztachometer hilft dem Benutzer, eine optimale Kompressionsfrequenz beizubehalten. Ein Vorteil von CCSV ist, dass der Beatmungsmodus mit mechanischen Thoraxkompressionsgeräten verwendet werden kann.

Ein neues Feature für MEDUMAT Standard2

Mareike und Hakan verlassen sich bei der Beatmung seit Jahren auf „ihren MEDUMAT“. Seit einigen Monaten nutzen sie ein neues Feature von MEDUMAT Standard2: CCSV – einen speziell für CPR entwickelten Beatmungsmodus. Die Anwendung für Mareike und Hakan könnte nicht einfacher sein, da CCSV optimal in ihr HLW-Verfahren integriert ist. Synchron mit jeder Thoraxkompression wird ein druckgesteuerter mechanischer Atemzug ausgelöst, der die Hämodynamik und den Gasaustausch verbessert. Neben der einfachen Handhabung waren Hakan und Mareike auch von den ersten Erfahrungsberichten zu CCSV beeindruckt: 61,8 Prozent1 der Patienten erreichten ROSC im außerklinischen Setting; der Durchschnitt liegt bei 36,9 Prozent2. Die längste Beatmungsdauer mit CCSV betrug 40:24 Minuten1. 93 Prozent3 der Nutzer bewerteten CCSV auch im Notfall als hilfreich. Mareike und Hakan gelang es mit Hilfe von CCSV, ihren Patienten wiederzubeleben. Das Paar bringt den Patienten mit ROSC zur weiteren Behandlung ins Krankenhaus.

Wie genau funktioniert CCSV?

Speziell für die Reanimation hat WEINMANN Emergency den Beatmungsmodus Chest Compression Synchronized Ventilation – kurz CCSV – entwickelt. Der Modus ist eine Softwareoption für MEDUMAT Standard², die dafür sorgt, dass synchron zu jeder Thoraxkompression eine druckkontrollierte Beatmung erfolgt. Dieses innovative Verfahren verbessert nachweislich den Gasaustausch und die Hämodynamik4. Die wesentliche Wirkung von Thoraxkompressionen ist eine Erhöhung des intrathorakalen Drucks, wodurch die Blutzirkulation aufrechterhalten oder wiederhergestellt wird. Gleichzeitig entweicht aber Luft aus der Lunge, was die Wirkung des Druckaufbaus hemmt und damit das Herzzeitvolumen reduziert (siehe Abbildung 1).

Die Beatmung mit kontinuierlicher Thoraxkompression hat sich seit Jahrzehnten als Herausforderung erwiesen, und nur wenige Forschungsstudien widmen sich speziell diesem Thema. Die negativen Auswirkungen herkömmlicher Beatmungsverfahren sind bekannt: Asynchrone Beatmung kann zu unvorhersehbaren Änderungen des Atemvolumens und Atemwegsdrucks führen. Darüber hinaus kann die Beatmung während des Rückstoßes der Brustwand den venösen Rückstrom und das Herzzeitvolumen beeinträchtigen.

Genau hier kommt CCSV ins Spiel. Durch die synchron zur Thoraxkompression verabreichte Beatmung kann kein Gasvolumen entweichen: Der Druck in der Lunge – und damit der arterielle Druck – steigt (siehe Abbildung 2), der venöse Rückfluss wird nicht behindert und das Herzzeitvolumen steigt. Die synchrone druckgesteuerte Beatmung eliminiert zudem unvorhersehbare Druckspitzen.

Der vermehrte Einsatz mechanischer Thoraxkompressionsgeräte stellt eine weitere Herausforderung für die Beatmung während der Reanimation dar. Die optimale Integration von CCSV in den Reanimationsprozess stellt sicher, dass der Beatmungsmodus mit Standard-Thoraxkompressionsgeräten kompatibel ist.