Kategorie: Gesundheitliche Notfälle

Umgang mit medizinischen Notfällen in der Zahnarztpraxis

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Zahnärzte müssen darauf vorbereitet sein, medizinische Notfälle zu bewältigen, die in der Praxis auftreten können. In Japan wurde zwischen 1980 und 1984 vom Komitee zur Verhütung systematischer Komplikationen während der zahnärztlichen Behandlung der Japan Dental Society of Anesthesiology unter der Schirmherrschaft der Japanese Dental Society eine Studie durchgeführt.1 Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass überall 19 % bis 44 % der Zahnärzte hatten in einem Jahr einen Patienten mit einem medizinischen Notfall. Die meisten dieser Komplikationen, etwa 90 %, waren leicht, aber 8 % wurden als schwerwiegend eingestuft. Es wurde festgestellt, dass bei 35 % der Patienten eine Grunderkrankung bekannt war. Bei 33 % dieser Patienten wurde eine Herz-Kreislauf-Erkrankung festgestellt.

Medizinische Notfälle traten am häufigsten während und nach der Lokalanästhesie auf, hauptsächlich während der Zahnextraktion und der Endodontie. Über 60 % der Notfälle waren Synkopen, gefolgt von Hyperventilation mit 7 % am zweithäufigsten.

In den Vereinigten Staaten und Kanada haben Studien auch gezeigt, dass Synkopen der häufigste medizinische Notfall sind, der von Zahnärzten gesehen wird.2,3 Synkopen machten etwa 50 % aller Notfälle aus, die in einer bestimmten Studie gemeldet wurden, mit dem zweithäufigsten Ereignis, einer leichten Allergie, machten nur 8 % aller Notfälle aus. Neben der Synkope wurden als weitere Notfälle allergische Reaktionen, Angina pectoris/Myokardinfarkt, Herzstillstand, orthostatische Hypotonie, Krampfanfälle, Bronchospasmus und diabetische Notfälle berichtet.

Der Umfang der zahnärztlichen Behandlung erfordert Vorbereitung, Vorbeugung und gegebenenfalls Behandlung. Die Vorbeugung erfolgt durch eine gründliche Anamneseerhebung mit entsprechenden Änderungen der zahnärztlichen Behandlung nach Bedarf. Der wichtigste Aspekt bei fast allen medizinischen Notfällen in der Zahnarztpraxis ist es, eine unzureichende Sauerstoffversorgung von Gehirn und Herz zu verhindern oder zu korrigieren. Daher sollte bei der Behandlung aller medizinischen Notfälle sichergestellt werden, dass diese kritischen Organe mit sauerstoffreichem Blut versorgt werden. Dies steht im Einklang mit der grundlegenden Herz-Lungen-Wiederbelebung, mit der der Zahnarzt kompetent sein muss. Dies vermittelt die Fähigkeiten zur Bewältigung der meisten medizinischen Notfälle, die mit der Beurteilung und gegebenenfalls Behandlung der Atemwege, der Atmung und des Kreislaufs (das ABC der HLW) beginnen. Normalerweise sollte der Zahnarzt erst nach diesen ABCs den Einsatz von Notfallmedikamenten in Betracht ziehen.

Medikamente, die dem Zahnarzt sofort zur Verfügung stehen sollten, lassen sich in zwei Kategorien einteilen.4 Die erste Kategorie stellt diejenigen dar, die als wesentlich erachtet werden können. Diese Medikamente sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die zweite Kategorie enthält Medikamente, die ebenfalls sehr hilfreich sind und als Teil der Notfallausrüstung in Betracht gezogen werden sollten. Diese ergänzenden Medikamente sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die genaue Zusammensetzung des Medikamentenkits kann variieren, da das Vorhandensein der Medikamente in dieser letzteren Gruppe von der Art der Zahnarztpraxis abhängen kann.

ESSENTIAL EMERGENCY DRUGS

The following will summarize the drugs which should be part of a dentist’s emergency kit.4 There are 6 drugs which should be considered essential for all dentists.

1. Oxygen

Oxygen is indicated for every emergency except hyper-ventilation. This should be done with a clear full face mask for the spontaneously breathing patient and a bag-valve-mask device for the apneic patient. Therefore whenever possible, with the exception of the patient who is hyperventilating, oxygen should be administered. For the management of a medical emergency it should not be withheld for the patient with chronic obstructive lung disease, even though they may be dependent on low oxygen levels to breathe if they are chronic carbon dioxide retainers. Short term administration of oxygen to get them through the emergency should not depress their drive to breathe.

Oxygen should be available in a portable source, ideally in an “E”-size cylinder which holds over 600 liters. This should allow for more than enough oxygen to be available for the patient until resolution of the event or transfer to a hospital. If the typical adult has a minute volume of 6 liters per minute, then this flow rate should be given as a minimum. If the patient is conscious, or unconscious yet spontaneously breathing, oxygen should be delivered by a full face mask, where a flow rate of 6 to 10 liters per minute is appropriate for most adults. If the patient is unconscious and apneic, it should be delivered by a bag-valve-mask device where a flow rate of 10 to 15 liters per minute is appropriate. A positive pressure device may be used in adults, provided that the flow rate does not exceed 35 liters per minute.

2. Epinephrine

Epinephrine is the drug of choice for the emergency treatment of anaphylaxis and asthma which does not respond to its drug of first choice, albuterol or salbutamol. Epinephrine is also indicated for the management of cardiac arrest, but in the dental office setting, it may not be as likely to be given, since intravenous access may not be available. Its administration intramuscularly is not as likely to be very effective in this latter emergency, where adequate oxygenation and early defibrillation is most important for the cardiac arrest dysrhythmias with the relatively best prognoses, namely ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia.

As a drug, epinephrine has a very rapid onset and short duration of action, usually 5 to 10 minutes when given intravenously. For emergency purposes, epinephrine is available in two formulations. It is prepared as 1 : 1,000, which equals 1 mg per ml, for intramuscular, including intralingual, injections. More than one ampule or pre-filled syringe should be present as multiple administrations may be necessary. It is also available as 1 : 10,000, which equals 1 mg per 10 mL for intravenous injection. Autoinjector systems are also present for intramuscular use (such as the EpiPen) which provides one dose of 0.3 mg as 0.3 mL of 1 : 1,000, or the pediatric formulation which is 1 dose of 0.15 mg as 0.3 mL of 1 : 2,000.

Initial doses for the management of anaphylaxis are 0.3 to 0.5 mg intramuscularly or 0.1 mg intravenously. These doses should be repeated as necessary until resolution of the event. Similar doses should be considered in asthmatic bronchospasm which is unresponsive to a beta-2 agonist, such as albuterol or salbutamol. The dose in cardiac arrest is 1 mg intravenously. Intramuscular administration during cardiac arrest has not been studied, but would appear to be unlikely to render significant effect.

Epiniphrine is clearly a highly beneficial drug in these emergencies. Concurrently, however, it can be a drug with a high risk if given to a patient with ischemic heart disease. Nevertheless, it is the primary drug needed to reverse the life-threatening signs and symptoms of anaphylaxis or persistent asthmatic bronchospasm.

3. Nitroglycerin

This drug is indicated for acute angina or myocardial infarction. It is characterized by a rapid onset of action. For emergency purposes it is available as sublingual tablets or a sublingual spray. One important point to be aware of is that the tablets have a short shelf-life of approximately 3 months once the bottle has been opened and the tablets exposed to air or light. The spray has the advantage of having a shelf-life which corresponds to that listed on the bottle. Therefore, if a patient uses his/her own nitroglycerin, there is a possibility of the drug being inactive. This supports the need for the dentist to always having a fresh supply available. With signs of angina pectoris, one tablet or spray (0.3 or 0.4 mg) should be administered sublingually. Relief of pain should occur within minutes. If necessary, this dose can be repeated twice more in 5-minute intervals. Systolic blood pressures below 90 mmHg contraindicate the use of this drug.

4. Injectable Antihistamine

An antihistamine is indicated for the management of allergic reactions. Whereas mild non-life threatening allergic reactions may be managed by oral administration, life-threatening reactions necessitate parenteral administration.

Two injectable agents may be considered, either diphenhydramine or chlorpheniramine. They may be administered as part of the management of anaphylaxis or as the sole management of less severe allergic reactions, particularly those with primarily dermatologic signs and symptoms such as urticaria. Recommended doses for adults are 25 to 50 mg of diphenhydramine or 10 to 20 mg of chlorpheniramine.

5. Albuterol (Salbutamol)

A selective beta-2 agonist such as albuterol (salbutamol) is the first choice for management of bronchospasm. When administered by means of an inhaler, it provides selective bronchodilation with minimal systemic cardiovascular effects. It has a peak effect in 30 to 60 minutes, with a duration of effect of 4 to 6 hours. Adult dose is 2 sprays, to be repeated as necessary. Pediatric dose is 1 spray, repeated as necessary.

6. Aspirin

Aspirin (acetylsalicylic acid) is one of the more newly recognized life-saving drugs, as it has been shown to reduce overall mortality from acute myocardial infarction.

The purpose of its administration during an acute myocardial infarction is to prevent the progression from cardiac ischemia to injury to infarction. There is a brief period of time early on during a myocardial infarction where aspirin can show this benefit. For emergency use there are relatively few contraindications. These would include known hypersensitivity to aspirin, severe asthma or history of significant gastric bleeding. The lowest effective dose is not known with certainty, but a minimum of 162 mg should be given immediately to any patient with pain suggestive of acute myocardial infarction.

7. Oral Carbohydrate

An oral carbohydrate source, such as fruit juice or non-diet soft-drink, should be readily available. Whereas this is not a drug, and perhaps should not be included in this list, it should be considered essential. If this sugar source is kept in a refrigerator it may not be appreciated that it is a key part of the emergency equipment. Therefore, consideration should be given to making this part of the emergency kit. Its use is indicated in the management of hypoglycemia in conscious patients.

Vorbereitung auf Unsicherheit in Notfällen im Bereich der öffentlichen Gesundheit

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Lehren aus vergangenen und gegenwärtigen Gesundheitsereignissen erinnern uns daran, dass Bedrohungen für die menschliche Gesundheit immer vorhanden sind und weiterhin durch Faktoren wie den Klimawandel, die Mensch-Tier-Schnittstelle und internationale Reisen beeinflusst werden. Neu auftretende Krankheiten sind jedoch mit vielen Unbekannten verbunden, und selbst bekannte Krankheiten können sich auf unerwartete Weise verhalten. Während der ersten Vorbereitung dieses Artikels tauchte an der Mensch-Tier-Schnittstelle in China ein neuartiges Coronavirus auf, das beim Menschen eine Krankheit verursacht (COVID-19). COVID-19 ist eine harte Erinnerung daran, dass Ungewissheit Teil der Entstehungsgleichung ist und wir immer herausgefordert sein werden, das Bekannte schnell zu bestätigen und trotz der Unbekannten so gut wie möglich zu reagieren. Es hilft, sich darauf vorzubereiten.

Das schwere akute Atemwegssyndrom (SARS) war unsere erste „Krankheit X“ des 21. Jahrhunderts. Die Weltgesundheitsorganisation hat diesen Begriff kürzlich geprägt, um Unsicherheit als kritisches Planungselement bei der Vorbereitung auf eine schwere internationale Epidemie darzustellen und insbesondere Bereitschaftsaktivitäten zu fördern, die Unsicherheit berücksichtigen.1 Es gibt viele Quellen der Unsicherheit, die im Wesentlichen das „Wer, was, wann, wo, warum und wie“ Merkmale eines Notfalls im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Das „Wer“ könnten unerwartete Risikogruppen sein, wie z. B. Personen mit Adipositas, die während der H1N1-Grippepandemie 2009 eine schwere Krankheit entwickelten.2 Das „Was“ könnten unerwartete Folgen wie Mikrozephalie bei Säuglingen sein, die von Müttern mit einer Zika-Virusinfektion während dieser Zeit geboren wurden Schwangerschaft.3 Das „Wo“ könnte ein unerwarteter Ort für das Auftreten einer Krankheit sein, wie z. B. die H1N1-Grippepandemie, die in Nordamerika begann und nicht wie erwartet und geplant in Asien.4 Schließlich im Fall eines unbekannten Erregers wie SARS im Jahr 2003 und jetzt mit COVID-19 muss die Reaktion auf den Ausbruch parallel zu einer schnellen Sammlung internationaler Beweise (klinisch, labortechnisch, epidemiologisch usw.) verlaufen, was bedeutet, dass das Maß an Unsicherheit dynamisch ist und die Reaktion dynamisch sein muss angepasst, sobald wir mehr wissen.

Der Zweck dieses Artikels besteht darin, einige Grundprinzipien für den Umgang mit Ungewissheit im Zusammenhang mit einem Notfall im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu identifizieren, einige Beispiele dafür zu liefern, wie diese Prinzipien in Kombination mit früheren Erfahrungen die Bereitschaft im Gesundheitssektor in Kanada vorangetrieben haben, und zu stimulieren darüber nachzudenken, was Führungskräfte im Gesundheitswesen tun können, um die Bereitschaft im gesamten Gesundheitssektor unmittelbar weiter zu verbessern, während sich die COVID-19-Situation entwickelt, und längerfristig voranzuschreiten.

Die Rolle von Annahmen

In Bezug auf die Bereitschaftsplanung helfen Annahmen dabei, einen „Ausgangspunkt“ festzulegen – eine Richtung, um schnell fortzufahren (z. B. unter Verwendung bestimmter etablierter/routinemäßiger Praktiken), bis eine Notwendigkeit zur Kursanpassung erkannt wird. Sie geben den Einsatzkräften einen Hinweis darauf, welche Echtzeitdaten zu sammeln oder worauf zu achten ist, um entweder die Planungsannahmen zu validieren oder zu signalisieren, dass eine Änderung des Ansatzes erforderlich ist. Beispielsweise geht eine bei der Planung von Influenza-Pandemien verwendete Annahme davon aus, dass das neuartige Influenzavirus von Mensch zu Mensch auf die gleiche Weise übertragen wird wie die saisonale Influenza. Gesundheitsdienstleister wissen somit, welche Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle (IPC) anzuwenden sind, was das Vertrauen der Einsatzkräfte im Umgang mit Unbekannten stärkt. Dieser Ausgangspunkt hilft auch dabei, darüber zu informieren, wie IPC-Maßnahmen nach oben oder unten skaliert werden können, wenn sich herausstellt, dass die Realität von der Planungsannahme abweicht. Daher sind Annahmen eine grundlegende Komponente für die Entwicklung von Bereitschafts- und Reaktionsplänen und wesentlich für die Einbeziehung von Flexibilität.

Skalierbarkeit als Schlüsselprinzip

Im Zusammenhang mit Notfallvorsorge und Notfallmaßnahmen wird Skalierbarkeit verwendet, um die Notwendigkeit dynamischer Reaktionsaktivitäten zu vermitteln. Bewältigung von Anforderungen und Risiken durch Skalierung (z. B. Hinzufügen weiterer Ressourcen, Verbesserung aktiver Überwachungsaktivitäten) oder Reduzierung, wenn es Hinweise darauf gibt, dass spezifische Reaktionsmaßnahmen nicht mehr erforderlich sind, um die Reaktionsziele zu erreichen. Eine wichtige Lehre aus früheren Einsätzen ist, dass Unsicherheit und/oder Risikoaversion zu einer Überkompensation während eines Einsatzes führen können (z. B. unangemessener Einsatz begrenzter Ressourcen, Burnout des Einsatzkräfte oder Angst beim Versuch, zu deeskalieren). Eine Überkompensation kann vermieden werden, indem sichergestellt wird, dass in Leitlinien, Plänen und Notfallübungen ausreichend Inhalt vorhanden ist, um zu zeigen, wie und wann die Reaktion auf der Grundlage von Risikobewertungen und spezifischen Datenanalysen, die Vertrauen aufbauen und die Risikoaversion verringern, verstärkt oder verringert wird.

Flexibilität und Anpassung

Die Bemühungen zur Vorbereitung auf die öffentliche Gesundheit basierten weitgehend auf früheren Ausbrüchen, Modellen und Szenarien von Infektionskrankheiten. Es ist wichtig, bei der Vorbereitung auf einen Gesundheitsnotfall die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit der aktuellen Pläne, Systeme und Ressourcen zu berücksichtigen; dies ist ein Schlüsselprinzip bei der Notfallvorsorge für alle Gefahren. Die Bereitschaftsbemühungen und Reaktionsressourcen, die für den Ausbruch von Infektionskrankheiten entwickelt und eingesetzt wurden, werden nun für andere Bedrohungen der öffentlichen Gesundheit genutzt.7 Ausgehend von den Erfahrungen mit SARS und H1N1 wurden neue föderale/provinzielle/territoriale Governance-Strukturen eingerichtet, um das Ganze zu überwachen Reaktion des öffentlichen Gesundheitswesens.8 Diese Governance-Strukturen wurden ihrerseits genutzt, um auf nationale Maßnahmen im Zusammenhang mit nicht ansteckenden Krankheiten zu reagieren, zuletzt auch auf die nationale Epidemie opioidbedingter Todesfälle in Kanada.

Anpassbare Reaktionssysteme sind agil genug, um Erkenntnisse in Echtzeit zu integrieren und Anpassungen an Reaktionsaktivitäten durch Feedback-Schleifen vorzunehmen. Solche Systeme können schnell neue sektorübergreifende Verbindungen herstellen, um den unmittelbaren spezifischen Reaktionsbedarf zu decken und gleichzeitig die allgemeinen Reaktionskapazitäten zu verbessern. Insbesondere die Dringlichkeit der Opioidkrise führte zur Mobilisierung neuer und gebündelter Ressourcen, die letztendlich ein zeitnahes Überwachungs- und Meldenetz mit Gerichtsmedizinern und Gerichtsmedizinern etablierten. Dieses Netzwerk basiert auf einem Modell zur Reaktion auf den Ausbruch von Infektionskrankheiten und kann möglicherweise für die schnelle Überwachung der Sterblichkeit bei neu auftretenden Gesundheitsereignissen über Opioide hinaus genutzt werden. Es gibt auch internationale Bemühungen, in Plattformtechnologien für Impfstoffe und Therapeutika zu investieren, die so angepasst werden können, dass sie auf neue Krankheitserreger abzielen, sobald sie identifiziert sind.9 Die Nutzung nachhaltiger, flexibler Governance-Strukturen und Ressourcen stellt sicher, dass das Reaktionssystem gut funktioniert und in der Lage ist, sich an Unsicherheiten anzupassen , während die Bereitschaft für andere Gesundheitsbedrohungen und Notfälle unterstützt wird.

Lernen aus vergangenen Erfahrungen

Die Idee, „Lessons Learned“ nach Abschluss eines Notfalleinsatzes zu identifizieren, ist auch ein Schlüsselprinzip für die Vorbereitung auf zukünftige Ereignisse. Die Herausforderung für Führungskräfte im Gesundheitswesen besteht darin, sicherzustellen, dass die identifizierten Lehren tatsächlich zu einem besseren Verständnis und letztendlich zu einer verbesserten Reaktionsfähigkeit führen. Wichtig ist, dass dieser Prozess sicherstellen muss, dass Erkenntnisse in Friedenszeiten nicht vergessen werden oder im Laufe der Zeit durch Personalfluktuation verloren gehen. Die Bedeutung der Risikokommunikation, der Aufbau und die Aufrechterhaltung des öffentlichen Vertrauens und das Engagement im gesamten Gesundheitssektor sind nur einige der wichtigsten Lehren, die aus früheren Notfallmaßnahmen gezogen wurden.

Die Reaktion auf COVID-19 zeigt uns jetzt in Echtzeit die wachsende Rolle des Internets und der sozialen Medien in der Risikokommunikation. Eine frühzeitige und häufige Kommunikation von Unsicherheiten ist entscheidend für den Aufbau und die Aufrechterhaltung des Vertrauens der Öffentlichkeit. Wir haben gelernt, dass Wahrnehmung Realität ist und dass Transparenz in der Risikokommunikation unerlässlich ist. Das bedeutet, dass es für Gesundheitsverantwortliche von entscheidender Bedeutung ist, von Anfang an offen zu sein und klar zu sagen, was wir wissen und was wir nicht wissen, und gleichzeitig der Öffentlichkeit zu versichern, dass wir neue Informationen bereitstellen werden, sobald wir sie kennen.