Abstrakt
Seit 1968, als Baxter und Shires die Parkland-Formel entwickelten, wurden auf dem Gebiet der Flüssigkeitstherapie zur Wiederbelebung von Verbrennungen trotz Fortschritten bei der hämodynamischen Überwachung, der Einführung des Konzepts der „zielgerichteten Therapie“ und der Entwicklung neuer Kolloid kaum Fortschritte erzielt und kristalloide Lösungen. Verbrennungspatienten erhalten in den ersten Stunden eine größere Flüssigkeitsmenge als alle anderen Traumapatienten. Die anfängliche Wiederbelebung basiert auf Kristalloiden, da während der ersten 24 h eine erhöhte Kapillarpermeabilität auftritt. Nach dieser Zeit werden einige Kolloide akzeptiert, aber nicht alle. Seit dem Erscheinen der Warnung des Pharmakovigilanz-Risikobewertungsausschusses der Europäischen Arzneimittelagentur zu Hydroxyethylstärken werden Lösungen, die diesen Bestandteil enthalten, nicht mehr für Verbrennungen empfohlen. Aber die Frage ist: Was wissen wir wirklich über die Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungen? Um eine Antwort zu geben, haben wir eine nicht systematische Überprüfung durchgeführt, um zu klären, wie die benötigte Flüssigkeitsmenge quantifiziert werden kann, was die aktuelle Evidenz über die verfügbaren Lösungen aussagt und welche Lösung auf der Grundlage des verfügbaren Wissens für Patienten mit Verbrennungen am besten geeignet ist.
Schlüsselwörter
Die Flüssigkeits- und Elektrolytbehandlung zur Wiederbelebung von Verbrennungen begann 1921, als Underhill die Opfer des Feuers im Rialto-Theater in New Haven untersuchte und feststellte, dass Blasenflüssigkeit eine ähnliche Zusammensetzung wie Plasma hat. 1942 entwickelten Cope und Moore das Konzept des Verbrennungsödems und führten die Formel für das Verbrennungsbudget nach Körpergewicht ein. Andere Diagramme wurden dann entwickelt: die Wallace-Neunerregel, die Regel der Hand, und diejenige, die derzeit als die genaueste gilt, die Lund- und Browder-Tabelle. Schließlich entwickelten Baxter und Shires 1968 die Parkland-Formel, die am weitesten verbreitete wird heute zur initialen Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungspatienten eingesetzt. Gemäß den Angaben des Advanced Burn Life Support-Programms der American Burn Association schreibt diese Rezeptur nun 2–4 ml Ringer-Laktat (RL)-Lösung pro Kilogramm Gewicht pro Prozent verbrannter Körperoberfläche bei Erwachsenen vor. Es soll an Änderungen der Gefäßpermeabilität angepasst werden, um einen Flüssigkeitsüberschuss (das als „Flüssigkeitskriechen“ bekannte Phänomen) zu vermeiden, und die Menge muss entsprechend der Urinausscheidung korrigiert werden, was letztendlich zu einer erheblichen Variabilität der verabreichten Flüssigkeitsmenge führt. Manchmal ist dieser Vorgang ungenau, da die Körperoberflächenberechnungen nicht immer zuverlässig sind (z. B. bei adipösen Patienten).
Nach all den Jahren des Studiums der Pathophysiologie und der Ergebnisse von Verbrennungspatienten ist nun klar, dass eine sofortige Flüssigkeitsreanimation für das Überleben dieser Patienten unerlässlich ist. Seit der Einführung eines effizienten, dynamischen Flüssigkeitsersatzes sterben weniger Patienten in den ersten 24–48 h.13
Es ist eine Priorität, das intravaskuläre Volumen und die Organperfusion trotz des Ödems aufrechtzuerhalten, das durch eine intensive Flüssigkeitsreanimation verursacht wird.
Wenn die Wiederbelebung suboptimal ist, nimmt die Verbrennungstiefe zu und die Schockperiode ist länger, was zu einer höheren Sterblichkeit führt. Aber können wir sicher sein, dass die Wiederbelebung richtig durchgeführt wird?
Wir fanden es überraschend, dass trotz Fortschritten bei der hämodynamischen Überwachung und der Etablierung des Konzepts der „zielgerichteten Flüssigkeitstherapie“ viele Verbrennungsabteilungen ihre Reanimationspraxis immer noch auf eine vor 40 Jahren entwickelte Formel stützen.
Dries und Waxman hatten bereits 1991 angedeutet, dass eine Wiederbelebung, die nur auf der Urinausscheidung und den Vitalfunktionen basiert, suboptimal sein könnte. Überraschend ist auch, dass nach dem jüngsten Auftauchen von Studien zu Hydroxyethylstärken (HES) Patienten mit Verbrennungen neben septischen Patienten als solche eingeschlossen wurden, bei denen eine Stärkeverabreichung vermieden werden sollte, obwohl keine der Studien, auf denen diese Empfehlungen basierten, Patienten umfasste mit schweren Verbrennungen. Diese Überlegungen haben uns veranlasst, die vorliegende Überprüfung vorzunehmen.
Ziel dieser Übersichtsarbeit zur initialen Flüssigkeitsreanimation bei Verbrennungspatienten war es, einen Überblick über den aktuellen Datenstand zu zwei zentralen Fragen zu geben: Wie lässt sich die Flüssigkeitsmenge eines Patienten mit Verbrennungen am besten ermitteln und welche Flüssigkeiten sind optimal zu verwenden? in dieser Patientengruppe? Die Gründe, warum Verbrennungspatienten bei der initialen Reanimation große Mengen an Flüssigkeit benötigen, sind nicht Gegenstand dieser Übersichtsarbeit, da die dabei auftretenden pathophysiologischen Veränderungen umfangreich sind und eine eigene Betrachtung erfordern würden.
Flüssigkeitstherapie bei Verbrennungen
Bestimmung der Anfangsmenge an Flüssigkeitstherapie, die ein Patient mit Verbrennungen benötigt
Aufgrund der bei der Verletzung ablaufenden pathophysiologischen Mechanismen erhalten Verbrennungspatienten in den ersten 24 h eine größere Flüssigkeitsmenge als alle anderen Traumapatienten. Der Verbrennungsschock ist eine Kombination aus hypovolämischem Schock und Zellschock, die durch spezifische mikrovaskuläre und hämodynamische Veränderungen gekennzeichnet ist. Zusätzlich zu der lokalen Läsion stimuliert die Verbrennung die Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die eine intensive systemische Entzündungsreaktion induzieren und eine Erhöhung der Gefäßpermeabilität sowohl im gesunden als auch im betroffenen Gewebe bewirken. Die erhöhte Permeabilität provoziert einen Ausfluss von Flüssigkeiten aus dem intravaskulären Raum in den interstitiellen Raum, was zu Ödemen, Hypovolämie und Hämokonzentration führt. Diese Veränderungen können zusammen mit dem erhöhten Gefäßwiderstand und der durch den Tumornekrosefaktor und die Freisetzung von Interleukin-1 verursachten verringerten Kontraktilität des Herzens je nach Ausmaß der Läsionen einen Schockzustand auslösen. Auch das Ausmaß des Inhalationsschadens hat einen Einfluss auf den klinischen Verlauf, den Flüssigkeitsbedarf und die Prognose des Patienten (Abb. 1). Das Hauptziel der Flüssigkeitsverabreichung bei einem thermischen Trauma besteht darin, die Gewebedurchblutung zu erhalten und wiederherzustellen und eine Ischämie zu verhindern, aber die Wiederbelebung wird durch das für diesen Zustand charakteristische Ödem und die transvaskuläre Verdrängung von Flüssigkeiten erschwert.
Zielgerichtete Flüssigkeitstherapie
Die zielgerichtete Flüssigkeitstherapie ist seit der Veröffentlichung der retrospektiven Studie von Dries und Waxman im Jahr 1991 ein wichtiges Konzept bei der initialen Flüssigkeitstherapie bei schweren Verbrennungen. Diese Autoren beobachteten, dass die Vitalfunktionen und die Harnausscheidung nach Flüssigkeitsersatz nur geringe, jedoch signifikante Veränderungen aufwiesen wurden in den Parametern gesehen, die durch Pulmonalarterienkatheterisierung (PAC) gemessen wurden. Diese Befunde führten zu der Schlussfolgerung, dass eine lebenszeichengesteuerte Flüssigkeitsreanimation unzureichend sein könnte. Seit dieser Zeit gilt das Herzzeitvolumen als eine der wichtigsten Messgrößen zur Steuerung der Volumentherapie, aber nur 8 % der Verbrennungsstationen stützen ihren anfänglichen Reanimationsplan auf diesen Parameter, da die PAC für seine Messung benötigt wird. In den letzten 15 Jahren wurde jedoch in mehreren Artikeln über einen neuen Volumenüberwachungs- und Ersatzansatz für die zielgerichtete Flüssigkeitswiederbelebung auf der Grundlage der transpulmonalen Thermodilution (TTD) und arteriellen Druckwellenanalyse berichtet, die weniger invasiv als PAC sind.