Das 27 Monate alte Kleinkind (Körpergewicht 14 kg), das in einem kleinen Dorf ∼60 km von Krakau lebt, verließ spontan das Haus – wahrscheinlich zwischen 3 und 4 Uhr morgens, als die Außentemperatur über Nacht –7 °C betrug. Seine Abreise wurde vor 7 Uhr morgens entdeckt. Der Junge wurde von einem Polizeibeamten um 9 Uhr 620 m vom Haus entfernt gefunden, nur mit dem oberen Teil seines Pyjamas bekleidet und barfuß. Er zeigte keine Lebenszeichen und hatte starre, erweiterte Pupillen. Der Junge wurde zum nächsten Haus getragen, wo die Wiederbelebung eingeleitet und fortgesetzt wurde, bis die Sanitäter um 9:24 Uhr eintrafen, geführt von einem Koordinator des Behandlungszentrums für schwere Hypothermie in Krakau [1]. Die gemessene Temperatur lag außerhalb des Bereichs eines verfügbaren Thermometers (unter 20 °C). Der einzige Parameter, der während des Transports gemessen wurde, war der Glukosespiegel – 19,5 mmol/l. Aufgrund des nebligen Wetters konnte ein Hubschrauber das Gebiet nicht erreichen, sodass der Junge mit einem beheizten Krankenwagen in ein Krankenhaus gebracht wurde. Die Intubation wurde aufgrund von Gewebesteifigkeit verschoben und der Patient zunächst mit einem Ambu-Beutel beatmet. Aufgrund der Totenstarre war nur ein tibialer intraossärer Zugang möglich. Er kam um 10:50 Uhr im Krankenhaus an, erreichte um 10:58 Uhr den Operationssaal und um 11:07 Uhr wurde die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) mit Kristalloid-Priming durch die Sternotomie und zentrale Kanülierung eingeleitet (Abb. 1 ). Die EKG-Linie war isoelektrisch und die anfängliche rektale Temperatur betrug 12,6 °C. Nach 10 min Reperfusion fiel die Temperatur des Patienten auf 11,8 °C. In der ersten von der ECMO-Maschine entnommenen Blutprobe betrug die Kaliumkonzentration 4,9 mmol/l, der Laktatspiegel 5,2 mmol/l und der Hämatokrit 19 %. Der langsame, aktive Wiedererwärmungsprozess wurde nach 60 min Reperfusion gestartet, als ein arterieller und venöser Zugang erhalten wurde, sowie die Integrität von Gewebe und Mikrozirkulation und ein stabiles Niveau biochemischer Parameter bestätigt wurden. Der anfängliche Pumpenfluss betrug 1,8 l/min/m2 und wurde dann auf 3,0 l/min/m2 erhöht, als der Wiedererwärmungsprozess gestartet wurde. Die erste EKG-Aktivität wurde bei 17°C festgestellt. Nach weiteren 70 min betrug seine Temperatur 29,2°C und das Kind wurde auf die Intensivstation verlegt. Dann wurde der Junge allmählich wieder auf 35 °C erwärmt und für die nächsten 18 h bei dieser Körpertemperatur belassen. Anschließend wieder auf 36°C erwärmt, wurde er mit Unterstützung von Dopamin und Milrinon vom Bypass entwöhnt. Die Brust wurde für 24 h offen gelassen. Die Computertomographie und Magnetresonanztomographie des Kopfes, die 24 h nach der Entwöhnung von der ECMO durchgeführt wurden, zeigten keine Auffälligkeiten (Stand 7 und 25 Tag post op). Der Junge wurde 36 Stunden später extubiert und konnte wenige Minuten nach der Extubation einfache Fragen beantworten und innerhalb der nächsten Stunden anfangen zu essen, mit dem Personal zu kommunizieren und mit Spielzeug zu spielen. Er verbrachte 9 Tage auf der CICU. Die Lungenentzündung und ein entzündlicher Prozess der linken Wange wurden behandelt. Der Junge zeigte eine periphere Parästhesie mit Einschränkung präziser Bewegungen der Extremitäten und klagte über Erythromelalgie. Die gezielte Rehabilitation ermöglichte die Vertikalisierung und das Üben präziser Bewegungen. Nach 64 Tagen war der Junge sehr aktiv und wurde nach Hause entlassen. Derzeit beträgt das gesamte Follow-up 5 Jahre. Der Patient lebt normal mit unmerklichen Einschränkungen präziser Bewegungen, obwohl eine Beeinträchtigung der peripheren Nervenübertragung nachweisbar ist. Psychologische Untersuchungen ergaben einen überdurchschnittlich hohen Entwicklungsstand.
DISKUSSION
ECMO wird seit Anfang der 90er Jahre zur Reanimation aus sehr tiefer Hypothermie eingesetzt [2] und in der Folge in vielen Zentren bestätigt [3]. Bis jetzt beträgt die niedrigste gemeldete Temperatur, von der sich der Patient ohne signifikante Beeinträchtigung erholt hat, 13,7 °C Nervensystems zurückzuführen auf Unterkühlung und Kreislaufstillstand bei der 5-Jahres-Follow-up. Dies deutet darauf hin, dass selbst eine Temperatur nahe 10 °C keine Kontraindikation für die Entscheidung über die Einleitung einer Reanimation sein sollte. Darüber hinaus bedeutet dies, dass die Richtlinien oder der Algorithmus überhaupt nicht die niedrigste Temperatur angeben sollten [5]. Ein weiterer Vorschlag ist, dass der Prozess der fortschreitenden Zentralisierung des Kreislaufs während des Abkühlens aufgrund einer versehentlichen Hypothermie ausreichend sein könnte (zumindest bei Kindern, bei denen die Abkühlungsrate höher sein kann), um das zentrale Nervensystem vor den Folgen einer Hypoxie zu schützen. Wir postulieren, dass eine ECMO-Strategie mit langsamer, verlängerter Wiedererwärmung mit hohem Durchfluss, die in einem erfahrenen Zentrum nach einer Episode einer versehentlichen Hypothermie durchgeführt wird, ein Endorganversagen verhindern, die Herzfunktion auch nach lang anhaltender Reanimation erhalten und zu einer „wundersamen“ Überleben.
FAZIT
Zusammenfassend ist dies nach unserem Wissen der Fall bei der niedrigsten Temperatur einer versehentlichen Hypothermie, von der sich ein Mensch mit hervorragenden kardiovaskulären und neurologischen Ergebnissen bei der 5-Jahres-Follow-up erholt hat.